Приложение N 2. Анкета кандидата на включение в резерв управленческих кадров муниципального округа Пуровский район

Приложение N 2
к Порядку формирования, подготовки,
использования резерва управленческих
кадров муниципального округа Пуровский
район и исключения из него

                            ФОРМА АНКЕТЫ

                              Анкета

         кандидата на включение в резерв управленческих кадров

              муниципального округа Пуровский район

                                                  /---------------\

                                                  |               |

                                                  |               |

                                                  |               |

                                                  |               |

                                                  |               |

                                                  \---------------/

                                                  (фотография *(2))

                          ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия, имя (отчество при наличии)
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
Пол
				женский				мужской
Дата и место рождения
Гражданство (если изменялось, указать прежнее)
Семейное положение
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес фактического проживания
Адрес электронной почты (для отправки документов, уведомлений и т.д.)
Телефон

                            Образование

       (при наличии нескольких профессиональных образований

   заполняются соответствующие таблицы по количеству имеющихся

                профессиональных образований)

Образование
Форма обучения
				очная				заочная
Образовательная организация
Факультет
Квалификация по диплому (при наличии)
Специальность, направление подготовки
Номера дипломов
Период обучения	с				по

            ПОСЛЕВУЗОВСКОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ Образование

              (аспирантура, адъюнктура, докторантура)

Образование
Форма обучения
Образовательное (научное) учреждение
Год окончания
Ученая степень (какая, когда присвоена, реквизиты подтверждающих документов)
Ученое звание (какое, когда присвоено, реквизиты подтверждающих документов)

              ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

     (программы повышения квалификации и программы профессиональной

                            переподготовки)

N п/п	Год обучения	Название организации, осуществляющей образовательную деятельность	Название программы, объем часов
1	2	3	4
1.
2.
3.

                 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ *(3)

1.	Полное наименование организации
Сферы деятельности организации
дд.мм.гггг. - дд.мм.гггг.		Наименование должности Указываются: - должностные обязанности; - управленческие компетенции (количество подчиненных, управление структурными подразделениями организации или рабочими (проектными) группами); - профессиональные достижения	причина ухода (увольнения)
2.	Полное наименование организации
Сферы деятельности организации
дд.мм.гггг. - по настоящее время		Наименование должности Указываются: - должностные обязанности; - управленческие компетенции (количество подчиненных, управление структурными подразделениями организации или рабочими (проектными) группами); - профессиональные достижения

    Проранжируйте критерии, которые важны для Вас при выборе работы,

                   в порядке значимости от 1 до 10

                 (1 - минимальное, 10 - максимальное)

Карьера		Стабильность, надежность
Деньги		Самостоятельность, ответственность
Приобретение нового опыта и знаний		Высокая интенсивность работы
Престиж работы		Сложность поставленных задач

Другое __________________________________________________________________

                           ЗНАНИЕ ЯЗЫКОВ

   (укажите свое знание русского языка и иностранных языков, уровень

      владения ими: родной/ свободно/ рабочий уровень/ базовый)

Русский язык
Другой (ие) язык (и)

                        УРОВЕНЬ ВЛАДЕНИЯ ПК

      (укажите соответствующее значение при уровне владения ПК:

     1 - профессиональный уровень, 2 - продвинутый пользователь,

            3 - уверенный пользователь, 4 - пользователь)

текстовый редактор		СЭД		графический редактор
табличный редактор		почтовый клиент		средство создания презентаций

Другое __________________________________________________________________

                     ОТНОШЕНИЕ К ВОИНСКОЙ СЛУЖБЕ

Военный билет (серия и номер, кем выдан, когда)		Период службы, регион, род войск
Не служил, причина освобождения от воинской службы		Причина и период отсрочки

                       ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности? (когда и за что)
Имели ли (имеете) Вы допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
Являетесь ли Вы индивидуальным предпринимателем, учредителем (участником) юридического лица?
Имеете ли Вы классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
Может ли у Вас возникнуть конфликт интересов при поступлении на муниципальную службу в Администрацию Пуровского района? Если, да то какие меры необходимо предпринять для урегулирования возможного конфликта интересов
Были ли у Вас дисциплинарные взыскания на последнем месте службы (работы)? Если да, то укажите их количество

Опишите Ваши интересы и увлечения
Опишите Ваши основные личные качества
Мотивы поступления на муниципальную службу в Администрацию Пуровского района

___________________ ________________________ ____________________________

     (дата)                (подпись)                    (ФИО)

     *(1)  При  ответах  на  вопросы  нельзя ставить прочерки, необходимо

отвечать в письменной форме (например, "не имеется", "отсутствует").

     *(2)  Фотография  должна  быть  размером  3  х  4 см  с изображением

кандидата  в  одежде,  соответствующей  требованиям  делового  стиля, без

головного убора.

     *(3)  Как  можно  более полно опишите Ваши должностные обязанности и

достижения на последнем месте службы (работы).