Приложение 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
народным дружинам на осуществление
деятельности по охране общественного
порядка

                       Заявка о предоставлении субсидии

     Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении субсидии за  счет  средств

бюджета Златоустовского городского округа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование народной дружины (далее - ДНД)

в соответствии с Порядком предоставления субсидий  народным  дружинам  на

осуществление деятельности по охране общественного порядка,  утвержденным

постановлением  Администрации  Златоустовского   городского   округа   от

"___"________ 20__ г. N ___, на цель предоставления субсидии, направления

расходования средств субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать цель предоставления субсидии, направления расходования

                         средств субсидии)

     1. Полное и сокращенное наименование ДНД:___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Ф.И.О.,  рабочий,   мобильный   телефон   командира   ДНД,   либо

представителя, действующего от имени народной дружины:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                           (рабочий телефон)

_________________________________________________________________________

                           (мобильный телефон)

     3. Банковские реквизиты ДНД:

ИНН ______________________________  БИК _________________________________

КПП ______________________________  ОКУД ________________________________

ОКПО _____________________________  ОКВЭД _______________________________

ОКАТО ____________________________  ОКОГУ _______________________________

ОКОПФ ____________________________  ОКФС ________________________________

р/сч ____________________________________________________________________

кор/сч __________________________________________________________________

наименование, адрес кредитной организации _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Дата  внесения  записи  в  ЕГРЮЛ  о  государственной  регистрации

юридического лица: "__"___________ ____ г.

     5. Адрес (местонахождение) ДНД в  соответствии  со  свидетельством о

государственной регистрации; телефон, факс, e-mail ДНД:

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ___________________________, факс ______________________________,

e-mail __________________________________________________________________

     6. Ф.И.О., рабочий, мобильный телефон главного бухгалтера  ДНД  (при

наличии): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                             (рабочий телефон)

_________________________________________________________________________

                            (мобильный телефон)

     7. Численность ДНД _________________________________________________

     8. ДНД гарантирует, что по состоянию на "___"_____________ 20___ г.:

- она не находится в стадии ликвидации, у нее  отсутствует  задолженность

по платежам в бюджет любого уровня, на ее имущество не наложен  арест (не

обращено взыскание);

- в отношении ДНД  в  соответствии  с  действующим  законодательством  не

осуществляются  процедуры  ликвидации,  реорганизации,  банкротства,   ее

деятельность    не    приостановлена    в    установленном    действующим

законодательством   порядке.   ДНД   несет   установленную    действующим

законодательством Российской Федерации ответственность  за  достоверность

представленных сведений.

     9. Подтверждаю свое согласие:

     1)на публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет" информации об __________________________________________,

                                    (наименование участника отбора)

как участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации,  связанной  с

соответствующим отбором;

     2) а  также  лиц,  получающих  средства  на   основании   договоров,

заключенных  с  Получателем  субсидий  (за  исключением   государственных

(муниципальных)  унитарных  предприятий,  хозяйственных   товариществ   и

обществ  с  участием  публично-правовых   образований   в   их   уставных

(складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких

товариществ  и  обществ  в  их  уставных  (складочных)   капиталах),   на

осуществление проверки главным распорядителем как  получателем  бюджетных

средств и органом государственного (муниципального) финансового  контроля

за соблюдением целей, условий и порядка предоставления субсидии;

     10. Уведомление  о  заключении  Соглашения/отказе  в  предоставлении

Субсидии прошу направить ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать способ направления)

     11. Перечень прилагаемых документов:

     1)

     2)

     ...

     Подпись командира ДНД: ______________/_____________________________/

                                подпись               (Ф.И.О.)

                                                  М.П.