Приложение N 4. Акт по результатам контрольных мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении муниципального земельного контроля на территории городского округа город Фролово Волгоградской области

Приложение 4
к постановлению
администрации городского
округа город Фролово
Волгоградской области
от 14.12.2021 N 1640

                         АКТ N ____________

             по результатам контрольных мероприятий

           без взаимодействия с контролируемым лицом при

          осуществлении муниципального земельного контроля

            на территории городского округа город Фролово

                        Волгоградской области

 ____________________                            _______________________

  (дата составления)                                (место составления)

     1. Контрольное   мероприятие   без   взаимодействия    проведено   в

соответствии с заданием: ________________________________________________

                                  (дата задания и номер задания)

     2. Контрольное мероприятие без взаимодействия проведено в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения об объекте земельных отношений (описание

 местоположения, адрес, кадастровый номер (при наличии), категория риска)

     3. Контрольное  мероприятие  без  взаимодействия проведено в период:

с "__" ________ ____ г. по "__" ________ ____ г.

_________________________________________________________________________

       (указывается срок проведения контрольного мероприятия без

  взаимодействия или периоды времени проведения мероприятия (мероприятий)

                    по контролю без взаимодействия)

     4. Перечень  обязательных  требований,  оценка  соблюдения   которых

проведена в ходе контрольного мероприятия без взаимодействия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты нормативных правовых актов и их структурных

      единиц, которыми установлены данные обязательные требования)

     5. Контрольное мероприятие без взаимодействия проведено:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

        (указывается должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

       должностного лица или должностных лиц, проводивших контрольное

                        мероприятие без взаимодействия)

     6. По  результатам   контрольного   мероприятия  без  взаимодействия

установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются сведения о результатах мероприятий по контролю без

      взаимодействия, в том числе информация о выявленных нарушениях

      либо признаках нарушений обязательных требований (при наличии))

     7. К настоящему Акту прилагаются:

_________________________________________________________________________

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

       (указываются документы, иные материалы, обосновывающие выводы,

                       содержащиеся в заключении)

1)

_______________________________________           _______________________

                                                         (подпись)

2)

______________________________________            _______________________

  (должность, фамилия, имя, отчество                     (подпись)

 (при наличии) должностного лица или

     должностных лиц, проводивших

      контрольное мероприятие без

            взаимодействия)