Приложение 8. Заявление о согласии на осуществеление опеки

Приложение 8
к Порядку
реализации технологии "Семья
для пожилого и инвалида" в 2022 году

                    Начальнику территориального управления

                    Министерства социального развития

                    Пермского края по ___________________________

                    от __________________________________________

                    Дата рождения _______________________________

                    Паспорт: серия ________ номер _______________

                    выдан "______" ______________________________

                    Адрес регистрации ___________________________

                    _____________________________________________

                    Адрес проживания ____________________________

                    _____________________________________________

                    Телефон: ________________ раб. ______________

                                Заявление

Я, гр. __________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

прихожусь ______________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. помощника)

помощнику ______________________________________________________________,

                        (указать степень родства)

даю        согласие        на               осуществление         им (ею)

_________________________________________________________________________

                    (патронажа, опеки (нужное указать)

над _____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. пожилого гражданина, инвалида)

при     условии     их     совместного              проживания по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

С условиями  предоставления  обслуживания  в  форме  материальной  помощи

ознакомлен(а).

__________________           _____________   (_____________________)

     (дата)                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Сведения  по   личному   делу   проверил,   зарегистрировал   в   журнале

территориального управления "____" ________________ 20__ г. под N ______

специалист ______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)