Приложение 5. Заявление на перечисление денежной выплаты

Приложение 5
к Порядку
реализации технологии "Семья
для пожилого и инвалида" в 2022 году

                    Начальнику территориального управления

                    Министерства социального развития

                    Пермского края по ___________________________

                    от __________________________________________

                    Дата рождения _______________________________

                    Паспорт: серия ________ номер _______________

                    выдан "______" ______________________________

                    Адрес регистрации ___________________________

                    _____________________________________________

                    Адрес проживания ____________________________

                    _____________________________________________

                    Телефон: ________________ раб. ______________

                              Заявление

Я, гр. __________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. пожилого гражданина, инвалида)

даю   согласие   на   перечисление    денежной          выплаты в размере

_____________________________      (____________________________________)

рублей

на  счет   N   __________________________________________   в   отделении

_________________________________________________________________________

назначенного мне помощника ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения помощника)

паспорт:   серия   __________   номер    ______________    выдан    "___"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного                      по                       адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями  предоставления  обслуживания  в  форме  материальной  помощи

ознакомлен(а).

__________________   __________________   (_____________________)

    (дата)                (подпись)        (расшифровка подписи)

От имени и в интересах недееспособного подопечного в  силу  ч. 2  ст. 29,

ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун

__________________   __________________   (_____________________)

    (дата)                (подпись)        (расшифровка подписи)

Сведения  по   личному   делу   проверил,   зарегистрировал   в   журнале

территориального управления "____" ________________ 20__ г. под N ______

специалист ____________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество)