Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 9
к Порядку
реализации технологии "Семья
для пожилого и инвалида" в 2022 году
Акт
обследования материально-бытового положения пожилого
гражданина, инвалида
_____________________________________ "___" ____________ 20___ г.
наименование населенного пункта
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения ________________ телефон __________________________________
Зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________
Фактически проживает ____________________________________________________
Социальная категория ____________________________________________________
Награды _________________________________________________________________
Состояние здоровья:
физическое состояние ____________________________________________________
инвалидность ____________________________________________________________
Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________
_________________________________________________________________________
В какой степени себя обслуживает ________________________________________
Основания для обследования ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Средний месячный доход (руб.) ___________________________________________
Заработанная плата ______________________________________________________
Пенсия __________________________________________________________________
Пособие _________________________________________________________________
Компенсация _____________________________________________________________
Алименты ________________________________________________________________
Субсидия ________________________________________________________________
Состав семьи, проживающей совместно:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Родственное отношение к пожилому гражданину, инвалиду |
Место работы, должность |
Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник жилья (нужное
подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Жилое помещение:
- отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие, нет
жилья (нужное подчеркнуть);
- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)
Ведомственная принадлежность ____________________________________________
Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)
Водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное
подчеркнуть) ________________________________________ (указать расстояние
в м)
Размер жилой площади: общая ________________ жилая ______________________
Количество комнат _______________________________________________________
Санитарное состояние ____________________________________________________
Характеристика жилого помещения: ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подче
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.