Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения
в жилое помещение"

                     РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                           В ____________________________________________

                           (указать наименование уполномоченного органа)

                           *_____________________________________________

                            (наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

                           ______________________________________________

                           (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                           ______________________________________________

                                 (реквизиты документа, на основании

                                   которых представляет интересы)

                           ______________________________________________

                                   (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                           налогоплательщика)

                           почтовый адрес: ______________________________

                           контактный телефон ___________________________

                           адрес электронной почты: _____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перевести жилое помещение в нежилое помещение, общей площадью

_____ кв. м, находящееся по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

/-\

|-|  через МФЦ

|-|  по месту нахождения Уполномоченного органа

|-|  с использованием средств почтовой связи

\-/  направить в личный кабинет в форме электронного документа

"__"_________ 20____ г.

Заявитель (представитель)

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью) (подпись)

"__"_________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

     * Указывается:

     собственник жилого помещения;

     собственники  жилого  помещения,  находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц:  фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.

     **  Указывается  при  возможности  направления заявителю документов,

являющихся    результатом    предоставления    муниципальной   услуги,  в

электронной форме.