Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации Верхнебуреинского
муниципального района
от 23 декабря 2021 г. N 759

"Приложение 3
к Порядку редоставления компенсационной выплаты
специалистам с высшим и средним профессиональным
образованием для привлечения в учреждения
здравоохранения, расположенные на территории
Верхнебуреинского муниципального района
Хабаровского края

                                   В администрацию Верхнебуреинского

                                         муниципального района

                                           Хабаровского края

                                   от ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                   _________________________________

                                       (последнее - при наличии),

                                   ________________________________,

                                               должность)

                                   проживающего(й) по адресу: ______

                                   _________________________________

                                   ________________________________,

                                       (адрес места жительства)

                                   _________________________________

                                      (номер контактного телефона)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

   Я, _____________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия __________ N ____________ выдан ______________________________

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации Верхнебуреинского муниципального района Хабаровского края (далее - администрация) на обработку и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы администрации Верхнебуреинского муниципального района для предоставления мне компенсационной выплаты.

Я согласен (согласна) с тем, что для заключения и исполнения договора администрация вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), передачу, использование моих персональных данных в течение срока действия договора.

Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут быть получены администрацией от третьих лиц и передаваться третьим лицам в соответствии с заключенным договором.

Я даю согласие на хранение, обработку и передачу следующих моих данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения;

2) адреса регистрации, временной регистрации, фактического проживания, телефоны;

3) реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

4) другая персональная информация, необходимая для заключения договора предоставления компенсационной выплаты.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в администрацию.

Субъект персональных данных

____________ _______________________________

  (подпись)       (инициалы, фамилия)"