Приложение N 3. Протокол опроса

Приложение N 3
к приказу
Управления ветеринарии
Ленинградской области
от 10 января 2022 г. N 1

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения 3 допущена опечатка. Дату и номер названного приказа Управления ветеринарии следует читать как "от 13 января 2022 г. N 2"

                      Администрация Ленинградской области

                 Управление ветеринарии Ленинградской области

____________________________________________________________________

          191311, г. Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3,

           тел. (812) 539-44-32, E-mail: veter47@lenreg.ru

                               Протокол опроса

"__" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________________

                  (место составления протокола)

     должностными лицами Управления ветеринарии Ленинградской области:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

     с _____ час. ______ мин. по ____ час. ______ мин

     с участием лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество   (при   наличии)       физического лица /

индивидуального  предпринимателя  /должность  представителя  юридического

лица,  иных  присутствующих  лиц,  реквизиты  документа,  подтверждающего

личность, а так  же  подтверждающего  полномочия  представителя   или его

              профессиональную компетенцию, контактные данные)

     в  рамках   проведения   регионального   государственного   контроля

(надзора) в области обращения с животными в  результате  опроса  получена

следующая устная информация от контролируемого лица или его представителя

и  иных  лиц,  располагающих  такой  информацией,  имеющая   значение для

проведения   оценки   соблюдения   контролируемым   лицом    обязательных

требований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю _________________

                                                           (подпись

                                                      опрашиваемого лица)

Подписи:

                     __________________   _______________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

должностных лиц      __________________   _______________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

опрашиваемого лица   __________________   _______________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

     С настоящим протоколом ознакомлен:

_________________________________________________________________________

   (дата, подпись, фамилия и инициалы контролируемого  лица,  либо  его

                                 представителя)