Приложение N 15. Акт профилактического визита

Приложение N 15
к приказу
Управления ветеринарии
Ленинградской области
от 10 января 2022 г. N 1

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения 15 допущена опечатка. Дату и номер названного приказа Управления ветеринарии следует читать как "от 13 января 2022 г. N 2"

                 Управление ветеринарии Ленинградской области

____________________________________________________________________

          191311, г. Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3,

           тел. (812) 539-44-32, E-mail: veter47@lenreg.ru

_________________________________  ________________________________

_________________________________      (дата составления акта)

_________________________________  ________________________________

   (место составления акта)            (время составления акта)

                             Акт 

                 профилактического визита 

                          N ___________

_________________________________________________________________________

     1. Профилактический визит проведен в отношении:

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, фамилия,  имя  отчество  (последнее

при наличии) гражданина, индивидуального предпринимателя, ИНН)

     2. Адрес (местоположение) объекта контроля:

_________________________________________________________________________

     (указываются    адреса    (местоположение)    места    осуществления

контролируемым лицом деятельности  или  места  нахождения  иных  объектов

контроля, в отношении которых был проведен профилактический визит)

     3.  Профилактический   визит   проведен   в   рамках   регионального

государственного контроля (надзора) в области обращения  с   животными, в

сроки:

_________________________________________________________________________

     (указывается: в течение одного рабочего дня/с  продлением  срока  на

                             (до 3-х рабочих дней)

     с "__" ____________г., ________ час. _______ мин.

     по "__" ____________г., ________ час. _______ мин.

_________________________________________________________________________

     (указываются дата и время фактического начала, а также дата и  время

фактического окончания профилактического визита)

     4. При проведении профилактического визита присутствовали:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество  (при  наличии)  гражданина  или

уполномоченного представителя, фамилия, имя, отчество руководителя, иного

должностного лица или уполномоченного  представителя  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя)

     5. Категория риска контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

     (указывается категория  риска:  высокий/низкий  либо  осуществляющие

деятельность до 1 года с момента ее начала)

     6. Профилактический визит проведен должностными лицами:

     1) ...

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

специалистов, проводивших профилактический визит)

     7. В ходе профилактического визита в отношении контролируемого  лица

консультирование:

_________________________________________________________________________

                  (указывается: проведено / не проводилось)

     8. По результатам профилактического визита:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются информирование  контролируемого  лица  об  обязательных

требованиях., предъявляемых к его деятельности,  либо  принадлежащим  ему

объектам контроля,  их  соответствие  критериям  риска,    основаниях и о

рекомендуемых  способах  снижения  критерии  риска,  а  также    о видах,

содержании  и  об  интенсивности  контрольных  (надзорных)   мероприятий,

проводимых в  отношении  объекта  контроля  исходя  из  его   отнесения к

соответствующей   категории   риска;   в   случае          если по итогам

профилактического визита установлено, что объекты  контроля  представляют

явную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом  ценностям  или

такой  вред  (ущерб)   причинен,   указываются   нарушения   обязательных

требований со ссылкой на устанавливающий требования нормативный акт)

     Перечень прилагаемых документов и материалов:

_________________________________________________________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы (при наличии)

    специалиста, проводившего

      профилактический визит)

                                        _________________________________

                                                    (подпись)

     С актом проведения  профилактического  визита  ознакомлен(а),  копию

акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного  должностного

лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Пометка об отказе от ознакомления с актом профилактического визита:

________________________________________________________________________

   (подпись уполномоченного  должностного  лица  (лиц),проводившего(их)

                            профилактический визит)

                 Управление ветеринарии Ленинградской области

____________________________________________________________________

          191311, г. Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3,

           тел. (812) 539-44-32, E-mail: veter47@lenreg.ru