Приложение N 3. Отчет о проведении консультирования

Приложение N 3
к Порядку организации и осуществления
профилактики рисков причинения вреда (ущерба)
охраняемым законом ценностям

                                                          Примерная форма

                                 Отчет

               о проведении консультирования N ___________

____________________________                  "____" ____________ 20__ г.

  место составления отчета                      дата составления отчета

Дата консультирования: "___" __________ 20__ г.

Время консультирования: _______________________

на личном приеме в Комитете по образованию

в ходе проведения профилактического визита

Сведения о контролируемом лице
Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя	Адрес места нахождения	Адрес места фактического осуществления деятельности	ИНН

Представитель контролируемого лица: _____________________________________

_________________________________________________________________________

документ,  удостоверяющий  личность представителя контролируемого лица, а

также реквизиты оформленной в соответствии с законодательством Российской

Федерации  доверенности,  удостоверяющей полномочия представлять интересы

контролируемого лица

     Консультирование   осуществлялось   по   вопросам,       связанным с

организацией и осуществлением государственного контроля (надзора), в  том

числе с:

	порядком проведения контрольных (надзорных) мероприятий
	периодичностью проведения контрольных (надзорных) мероприятий
	порядком принятия решений по итогам контрольных (надзорных) мероприятий
	порядком обжалования решений Комитета
	иным вопросам, связанным с организацией и осуществлением государственного контроля (надзора):

Должностное  лицо  Комитета по образованию, проводившее консультирование,

составившее отчет: ______________________________________________________

____________________________________________

Подпись лица, проводившего консультирование