Приложение 5. Заявление на участие в ГИА для выпускников прошлых лет (ВПЛ)

Приложение 5
к приказу Минобрнауки РС (Я)
от 12 января 2022 г. N 01-03/27

Форма заявления на участие в ГИА для выпускников прошлых лет (ВПЛ)

Регистрационный номер: N_________

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                         (наименование органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                           района, городского округа,

                                           осуществляющего управление

                                              в сфере образования)

                                      ___________________________________

                                               (ФИО руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                                фамилия

_________________________________________________________________________

                                 имя

_________________________________________________________________________

                          отчество (при наличии)

Дата рождения: ___________.________._________________

Пол      мужской      женский

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Серия___________ Номер ___________________________

СНИЛС __________________________

Документ об образовании (о среднем          _____________________________

общем или среднем профессиональном            (наименование документа)

образовании) (для выпускников прошлых лет): Серия      Номер

Справка из организации, осуществляющей      _____________________________

образовательную деятельность, в которой        (указать наименование

участник проходит обучение (для              образовательной организации

обучающихся СПО, иностранных ОО):                (профессионального

                                             образовательного учреждения

                                                (СПО), иностранной ОО)

                                            Дата ________ Номер _________

     Прошу зарегистрировать  меня   для участия в  едином государственном

экзамене по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Сроки*(1) сдачи ЕГЭ/ГВЭ			Наименование учебного предмета	Сроки*(1) сдачи ЕГЭ/ГВЭ
	досрочный период	основной*(2) период	резервные сроки основного периода		досрочный период	основной*(2) период		резервные сроки основного периода
Русский язык				Английский язык (письменная часть)
Математика (профильный уровень)				Английский язык (устная часть)
Физика				Немецкий язык (письменная часть)
Химия				Немецкий язык (устная часть)
Информатика и ИКТ				Французский язык (письменная часть)
Биология				Французский язык (устная часть)
История				Испанский язык (письменная часть)
География				Испанский язык (устная часть)
Обществознание				Китайский язык (письменная часть)
Литература				Китайский язык (устная часть)

Прошу создать для сдачи ЕГЭ/ГВЭ*(3):

условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития: специализированная аудитория, увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы, организация перерывов, беспрепятственный доступ в аудитории и иные помещения (копия рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК) и (или) оригинал (или заверенная в установленном порядке копия) справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы прилагается)*(4)

а также специальные (дополнительные) условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

(копия рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии, заключение медицинской организации, врачебной комиссии (в случае необходимости организации ППЭ на дому) прилагается)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения ГИА и с Памяткой(ами) о правилах

проведения ЕГЭ/ГВЭ в 20____ году ознакомлен(а).

                                              (подпись участника ЕГЭ/ГВЭ)

Подпись участника ЕГЭ/ГВЭ _______________/________________________/ (ФИО)

"_____" _________________ 20_____ г.

Контактный телефон:

Примечание:

*(1) выпускники прошлых лет вправе участвовать в ЕГЭ/ГВЭ только в досрочный период и (или) дополнительные сроки проведения ЕГЭ/ГВЭ (резервные дни основного периода ЕГЭ/ГВЭ)

*(2) участие в экзаменах выпускников прошлых лет в основной период проведения ЕГЭ/ГВЭ допускается только при наличии у них уважительных причин (болезни или иных обстоятельств, подтвержденных документально) и соответствующего решения ГЭК

*(3) заполняется участниками экзаменов с ограниченными возможностями здоровья, детьми-инвалидами и инвалидами, а также лицами, обучающимися по состоянию здоровья на дому, в образовательных организациях, в том числе санаторно-курортных, в которых проводятся необходимые лечебные, реабилитационные и оздоровительные мероприятия для нуждающихся в длительном лечении

*(4) участники ЕГЭ/ГВЭ с ограниченными возможностями здоровья при подаче заявления предъявляют копию рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК); участники ЕГЭ/ГВЭ - дети-инвалиды и инвалиды - оригинал или заверенную копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы