Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 17.12.2021 N 1180

        Директору      либо     Директору     либо   Главе администрации

      Департамента            Департамента           ___________________

имущественно-земельных         координации              района города

   отношений города           строительства             Ростова-на-Дону

   Ростова-на-Дону           и перспективного

                             развития города

                             Ростова-на-Дону

                                Заявление

                     о предоставлении земельного

                   участка в собственность бесплатно

     ____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ________________________ СНИЛС ______________________________.

     Реквизиты    документа,     удостоверяющего    личность    заявителя

(представителя заявителя): _____________________________________________,

     серия _____________, номер _______________, дата выдачи ___________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия ___________, номер _______________, дата выдачи _____________,

     выдано ____________________________________________________________,

                      (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ____________________________________________________________.

                      (полное наименование налогового органа)

     ОГРН ______________________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                      (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                                 (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________.

                                                 (при наличии)

     Местонахождение заявителя (для юридического лица) __________________

________________________________________________________________________.

     Место жительства заявителя (для физического лица) __________________

________________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес   и (или)  адрес   электронной  почты  для  связи  с

заявителем ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. представителя заявителя)

     действующего на основании _________________________________________,

                                  (доверенности, акта органа опеки и

                                          попечительства или др.)

     СНИЛС _____________________________________________________________,

              (законного представителя несовершеннолетнего лица либо

                                       опекуна или попечителя)

     Подтверждаю:

/-\

\-/ - мне  не  предоставлялись   в  собственность   бесплатно   земельные

участки __________________;

            (подпись)

/-\

\-/ - мне   были  предоставлены  в  собственность   бесплатно   земельные

участки _________________.

            (подпись)

     Прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно.

     1. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

__________________________________________________________________________

      (указывается основание предоставления земельного участка без

         проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5

           Земельного кодекса Российской Федерации) (не заполняется в

           случае обращения заявителей в соответствии со статьей 3.7

            Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении

             в действие Земельного кодекса Российской Федерации"))

     2. Сведения о земельном участке:

     2.1. Площадь ________________________________________________ кв. м.

     2.2. Кадастровый номер ____________________________________________.

     2.3. Адрес: _______________________________________________________.

     2.4. Разрешенное использование ____________________________________.

     2.5. Цель использования ___________________________________________.

     2.6. Ограничения  использования  и  обременения  земельного  участка

________________________________________________________________________.

     2.7. Право пользования земельным участком _________________________.

     2.8. Реквизиты   документа,    удостоверяющего   право   пользования

заявителем земельным участком __________________________________________.

     2.9. Реквизиты   решения   об   изъятии   земельного   участка   для

государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный  участок

предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных

или муниципальных нужд) ________________________________________________.

     2.10. Реквизиты решения об  утверждении  документа  территориального

планирования и  (или)  проекта  планировки  территории  (в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом) __________________

________________________________________________________________________.

     2.11. Реквизиты     решения     о    предварительном    согласовании

предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный

участок образовывался или его границы  уточнялись  на  основании  данного

решения) _______________________________________________________________.

     3. Основания возникновения у заявителя (ей) права  собственности  на

здания, сооружения, расположенные на земельном участке __________________

________________________________________________________________________.

       (основания перехода права собственности, реквизиты документов

            о переходе права собственности на здания, сооружения)

     4. Гараж возведен до  дня  введения  в  действие  Градостроительного

кодекса Российской Федерации (30.12.2004) (заполняется в случае обращения

заявителей  в  соответствии  со  статьей  3.7  Федерального     закона от

25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса  Российской

Федерации") (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ Да

/-\

\-/ Нет

     5. Подтверждаю, что я, ____________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

и члены моей семьи ______________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения (указываются все

                            члены семьи совместно проживающие))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

совместно проживаем по адресу: г. Ростов-на-Дону, _______________________

________________________________________________________ _______________.

                                                            (подпись)

(заполняется в случае обращения граждан,  имеющих  трех  и  более  детей,

состоящих на учете в целях бесплатного предоставления земельного  участка

для индивидуального жилищного строительства)

     6. Иные сведения: _________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

В   случае   указания   в  заявлении   способа   направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного  документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Заявитель: _____________________________________________ ___________

               (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))    (подпись)

     "____" _______________ 20____ года

     Документы прилагаются*

------------------------------

^*  _{При отправке по почте заявление и пакет документов направляются в адрес ДИЗО, ДКСиПР, администрации района города Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.}

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко