Приложение N 3. Протокол опроса, используемая Управлением по охране и использованию объектов культурного наследия Республики Адыгея при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) за состоянием, содержанием, сохранением, использованием, популяризацией и государственной охраной объектов культурного наследия

Приложение N 3
к приказу Управления по охране и
использованию объектов культурного
наследия Республики Адыгея
от 16 декабря 2021 г. N 215

   Управление по охране и использованию объектов культурного наследия

                            Республики Адыгея

                             Протокол опроса

______________________                                ______________

  (место составления)                                      (дата)

Опрос начат   ____________ ч __________ мин

Опрос окончен ____________ ч __________ мин

   Должностным лицом Управления по охране и использованию объекта

культурного наследия Республики Адыгея (далее - Управление)

____________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

                          лица (лиц)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 год N 248-ФЗ

"О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации", в целях оценки соблюдения обязательных требований

в области охраны объектов культурного наследия контролируемым лицом:

_____________________________________________________________________

(указываются наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, ОГРШИНН

         юридического лица или индивидуального предпринимателя)

получена устная информация о следующем:

____________________________________________________________________

    (указывается информация, имеющая значение для проведения оценки

  соблюдения указанным контролируемым лицом обязательных требований)

Устная информация получена от:

___________________________________________________________________

(указываются данные контролируемого лица или его представителя и иных

лиц, располагающих такой информацией, должность фамилия, имя, отчество

                            (при наличии))

____________________________________________________________________

(ставится отметка (приписка) о следующем - "Мною прочитано, с моих слов

записано верно, достоверность изложенных мною сведений подтверждаю")

Подпись лица, предоставившего информацию:

_____________         _____________           ____________________

  должность              подпись               инициалы, фамилия

_____________

   (дата)

Подпись должностного лица Управления:

_____________         ______________          _____________________

  должность              подпись                инициалы, фамилия