Приложение. Заявление о выплате вознаграждения гражданам за сообщение информации о лицах, совершивших действия, повлекшие возникновение лесного пожара на территории Курганской области

Приложение
к Порядку выплаты вознаграждения гражданам
за сообщение информации о лицах, совершивших
действия, повлекшие возникновение лесного
пожара на территории Курганской области

                               Директору Департамента гражданской защиты,

                               охраны окружающей среды и природных

                               ресурсов Курганской области

                               от ______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               проживающего (-ей) по адресу: ____________

                               _________________________________________,

                               контактный телефон: ______________________

                                                       (при наличии)

                              Заявление

     Прошу выплатить вознаграждение за сообщение   информации    о лицах,

совершивших действия,  повлекшие    возникновение    лесного    пожара на

территории Курганской области, по факту возникновения лесного пожара

_________________________________________________________________________

      (краткие обстоятельства по факту возникновения лесного пожара)

_________________________________________________________________________

     Выплату вознаграждения прошу перечислить на счет:

N ___________________________________________________________, открытый в

_________________________________________________________________________

                       (указать наименование банка)

корреспондентский счет __________, БИК _________, ИНН банка _____________

КПП ________________.

     Почтовый адрес (адрес электронной почты) для направления уведомлений

________________________________________________________________________.

     Страховой номер    индивидуального    лицевого    счета    в системе

обязательного пенсионного страхования Российской Федерации

________________________________________________________________________.

Я ______________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

подтверждаю достоверность сведений, указанных    в настоящем заявлении, а

также даю Департаменту гражданской   защиты, охраны    окружающей среды и

природных ресурсов Курганской области       согласие    на обработку моих

персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                           ________________________ "__" _________ 20_ г.

                              (подпись заявителя)