Приложение 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение 1
к приказу
Инспекции государственного
жилищного надзора
Пермского края
от 30.12.2021 N 45-15-13-226

                                                    ФОРМА

                 ИНСПЕКЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА

                             ПЕРМСКОГО КРАЯ

      __________________________________________________________________

      614015, г. Пермь, ул. Клары Цеткин, 10а. Тел./факс (342) 241-09-02

                            Протокол N ___________

                   об административном правонарушении

"___" _______________ 20__ г.            Пермский край _________________

                                                  (место составления)

Руководствуясь Кодексом Российской     Федерации     об    административных

правонарушениях, мною

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

составлен настоящий  протокол об     административном     правонарушении,

предусмотренном статьей ______ Кодекса    Российской      Федерации    об

административных правонарушениях, совершенном по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (место, время совершения административного правонарушения)

Административное правонарушение выразилось в следующем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чем нарушены следующие нормы законодательства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол:

1. Наименование: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (юридического лица, Ф.И.О. должностного или физического лица)

2. Адрес (место регистрации): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата и место рождения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Место работы, телефон ________________________________________________

5. Дата регистрации в качестве юридического лица: _______________________

6. ИНН: _________________________, ОГРН: ________________________________

7. Иные сведения (в присутствии кого составлен протокол) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (сведения, необходимые для разрешения дела)

Свидетели (потерпевшие):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилии, имена, отчества, местожительство, телефоны свидетелей,

                   потерпевших, если они имеются)

Физическому лицу (законному представителю юридического лица)  разъяснено,

что в соответствии  со  статьей  25.1  Кодекса  Российской   Федерации об

административных правонарушениях он  имеет  право  знакомиться  со  всеми

материалами  дела,  давать   объяснения,   представлять   доказательства,

заявлять  ходатайства  и   отводы,   пользоваться     юридической помощью

защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные  процессуальные

права, предусмотренные Кодексом Российской Федерации об  административных

правонарушениях, а также то, что в соответствии со статьей 51 Конституции

Российской  Федерации  никто  не  обязан  свидетельствовать   против себя

самого, своего супруга и близких родственников.

_________________________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., подпись)

Объяснение  лица  (законного   представителя),   в   отношении   которого

возбуждено дело об административном правонарушении,  а  также  объяснение

причин  невыполнения  в  срок  законного  предписания   должностного лица

Инспекции государственного  жилищного  надзора  Пермского  края   от "__"

_________ 20__ г. N ________ об устранении нарушений законодательства  (в

случае выдачи такого предписания с указанием N невыполненных пунктов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________ (подпись)

<*> В случае отказа от дачи объяснений  указать  на  это  и  удостоверить

подписью  лица,  составившего  протокол,   а   при   наличии   свидетелей

(потерпевших) - и их подписями.

Должностное лицо Инспекции государственного

жилищного надзора Пермского края

___________________________________________      ________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

Физическое лицо или законный представитель

юридического лица,

в отношении которых составлен протокол

___________________________________________    ______________________

(должность, фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

Протокол подписать

отказался

_________________________________________________________________________

Подписи свидетелей (при необходимости):

1. ________________________    2. ___________________________________

Ф.И.О. (подпись)                      Ф.И.О. (подпись)

Копия настоящего протокола вручена:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество физического лица, должность, фамилия, инициалы

    законного представителя, в отношении которых составлен протокол,

        а также подписи потерпевших, если им вручается протокол)

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Рассмотрение административного дела назначено на в

в помещении Инспекции государственного жилищного надзора

Пермского края по адресу: г. Пермь, ул. Клары Цеткин, 10а

(назначить дело к рассмотрению, направить по подведомственности,

прекратить производство, истребовать дополнительные документы).

О времени и месте рассмотрения дела извещен:

_______________________            ___________________________

    (подпись)                         (расшифровка подписи)