Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
о проведении конкурса "Активный руководитель
территориального общественного самоуправления"

Согласие
на обработку персональных данных

Я,

,

.(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу
паспорт		,	выдан			,

(дата) (кем выдан)

даю согласие следующему оператору персональных данных: администрации муниципального образования Правобережное Белевского района, в том числе образованной ей конкурсной комиссии по проведению конкурса "Активный руководитель территориального общественного самоуправления", адрес: г. Белев, пл. Октября, д. 3. каб.14

с целью участия в конкурсе "Активный руководитель территориального общественного самоуправления" и перечисления денежного приза,

на обработку, в том числе передачу в:

публичное акционерное общество "Сбербанк", зарегистрированное по адресу: 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 19, __________________________________________________________,

следующих моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, номер счета, место рождения, дату рождения, паспортные данные, адрес регистрации, номер контактного телефона, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, информация о перечисленной сумме.

Перечень действий, осуществляемых с персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств:

сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача (предоставление доступа); обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.

Я ознакомлен(а), что:

1) мое согласие на обработку персональных данных действует бессрочно с момента его подписания;

2) данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании моего письменного заявления.

"___" ____________ _____ г. _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)