Приложение. Наградной лист

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя                            Отчество

       __________________________ (при наличии) _________________________

2. Место работы (службы), занимаемая должность __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование организации (органа), структурного подразделения)

3. Дата рождения ___________________ 4. Место рождения __________________

                 (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование

                     образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Стаж работы (службы) в отрасли _______________________________________

7. Стаж работы (службы) в данном коллективе _____________________________

8. Награжден(а) государственными и ведомственными наградами

_________________________________________________________________________

                (наименование награды, год награждения)

_________________________________________________________________________

                                                      (оборотная сторона)

9. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг лица, представляемого

к награждению,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________   ________________   ____________________________

      (должность)            (подпись)           (инициалы и фамилия)

М.П.

"___" ___________ 20___ г.