Приложение N 3. Протокол опроса

Приложение N 3
к Положению о муниципальном
земельном контроле на территории
муниципального образования
городское поселение
"Город Малоярославец"
Калужской области

   ___________________________________________________________________

          (наименование органа муниципального контроля)

                               ПРОТОКОЛ

                                опроса

_____________________                           "__" ____________ 20__ г.

 (место составления)                              (число/месяц/год)

Осмотр начат в      _____ч _______мин

Осмотр окончен в    _____ч _______мин

      ___________________________________________________________________

                         (должность, ФИО проверяющего)

Опрашиваемое лицо _______________________________________________________

                            (Фамилия Имя Отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений подтверждает:

Опрашиваемое  лицо:       ________________     _________________________

                               (подпись)           (инициалы, фамилия)

Инспектор МЗК:            ________________     _________________________

                               (подпись)           (инициалы, фамилия)

статья   78   Федерального   Закона    от   31  июля   2020 г   N  248-ФЗ

"О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле".