Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9   Федерального   закона    от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и

                        выдавшем его органе)

Доверенность от "__" __________ ____ г. N ____

(или реквизиты иного документа, подтверждающего

          полномочия представителя)

в целях

____________________________________________________________________

                 (указать цель обработки данных)

даю согласие

____________________________________________________________________

   (указать наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)

    оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

              согласие субъекта персональных данных)

то есть на  совершение   действий,   предусмотренных   п. 3    ст. 3

Федерального закона от  27.07.2006 г.   N 152-ФЗ   "О   персональных

данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"___"_______________ ____г.

Субъект персональных данных:

"___"_______________ ____г.

_______________/_______________________________________

    (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии))