Приложение N 2. Заявление родителей (законных представителей) о предоставлении места (путевки) в организацию отдыха и оздоровления детей

Приложение N 2

Форма
заявления родителей (законных представителей) о предоставлении места (путевки) в организацию отдыха и оздоровления детей

                                        Директору

                                        ____________________________

                                         (наименование организации)

                                        ____________________________

                                         (Фамилия Имя, Отчество (при

                                             наличии) директора)

                                        Родителя (законного

                                        представителя) - мать

                                        ____________________________

                                        (Фамилия, Имя, Отчество (при

                                                  наличии))

                                        проживающей по адресу: _____

                                        ____________________________

                                        Контактный телефон: ________

                                        Адрес электронной почты: ___

                                        ____________________________

                                        и (или)

                                        Родителя (законного

                                        представителя) - отца

                                        ____________________________

                                        (Фамилия, Имя, Отчество (при

                                                наличии))

                                        ____________________________

                                        проживающего по адресу: ____

                                        ____________________________

                                        Контактный телефон: ________

                                        Адрес электронной почты: ___

                                        ____________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного

                            представителя))

паспорт ______________________ выдан _______________________________

            (серия, номер)                     (кем выдан)

____________________________________________________________________

"__" ___________ г., являясь родителем (законным представителем) ___

  (дата выдачи)                   (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ____________ года рождения,

                   (нужное подчеркнуть) (дата рождения)

зарегистрированного по адресу ______________________________________

____________________________________________________________________

фактически проживающего по адресу __________________________________

____________________________________________________________________

в лагерь с дневным пребыванием Вашей образовательной организации.

Имеет право внеочередного, первоочередного приема в  образовательную

организацию в связи с ______________________________________________

____________________________________________________________________

Имеет потребность в создании специальных   условий   для организации

обучения и воспитания   обучающегося   с ограниченными возможностями

 здоровья (при   наличии)   или   инвалида    (ребенка-инвалида)   в

соответствии с индивидуальной программой реабилитации от ___________

N __________________

С Правилами пребывания в организации отдыха и оздоровления  детей  в

организации _________________________________________ ознакомлен (а)

                    (наименование организации)

____________________________________________________________________

                       (подпись, расшифровка)

Даю согласие на обработку его персональных данных __________________

____________________________________________________________________

                 (полное наименование организации)

____________________________________________________________________

               (индекс, местонахождение организации)

с использованием средств автоматизации или без использования   таких

средств    с    целью    осуществления     индивидуального     учета

несовершеннолетних в организации, а также хранения в архивах  данных

об этих результатах:

1. На  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение, в том числе с

помощью средств   автоматизации,   своих   персональных   данных   и

персональных данных своего ребенка:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- год, месяц, дата рождения;

- адрес;

- паспортные данные;

- место жительства;

- и прочие сведения, предусмотренные действующим законодательством и

локальными    нормативно-правовыми    актами     общеобразовательной

организации.

2. На передачу   своих   персональных   данных   третьим   лицам   в

соответствии  с   действующим   законодательством   и   заключаемыми

договорами.

3. На включение в  общедоступные   источники   персональных   данных

следующих сведений: Ф.И.О. (при наличии),  даты   рождения,   классы

обучения, образовательной программы.

4. Использование видео-  и  фотосъемок,   произведенных   во   время

пребывания ребёнка в организации. Опубликование на сайте организации

следующих данных: дня рождения, результатов  участия   в   различных

конкурсах, фестивалях, смотрах, конференциях и т.д.

Обработка персональных данных осуществляется в целях:

- организации приема (предоставление путевки) в организацию;

- в иных целях, предусмотренных законодательством.

Свое согласие я даю на срок с момента обработки персональных  данных

до передачи их в архив.

Я уведомлен образовательной организацией о праве   на   отзыв  моего

согласия на обработку персональных данных обучающегося, путем подачи

личного заявления на имя директора школы или  иного  уполномоченного

им лица.

В этом случае образовательная   организация   прекращает   обработку

персональных данных и уничтожает персональные данные   в   срок,  не

превышающий семи рабочих дней с даты поступления моего отзыва.

С действующим законодательством и   локальными  нормативно-правовыми

актами образовательной организации в  области   защиты  персональных

данных я ознакомлен.

_____________ _________________________________

    (подпись, расшифровка)

_____________ _________________________________

    (подпись, расшифровка)

"__" ___________ 20__ года