Приложение N 4. Заявление об изменении личных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление субсидий
на оплату жилых помещений
и коммунальных услуг"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                              поддержки населения"

Заявление
об изменении личных данных

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

2. Адрес проживания в Калининградской  области (регистрации по месту

жительства, регистрации по   месту   пребывания,   установленный   в

судебном порядке): _________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: __________, адрес электронной почты (при наличии): ________

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

5. Прошу продлить (прекратить) предоставление:

N	Наименование меры социальной поддержки
1
2
3

в связи с изменением:

		фамилии, имени, отчества (при наличии)
		переменой места жительства
		паспортных данных
		расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты, либо способа перечисления выплаты

Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

2. ОПС по месту жительства

		другое

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись _____________________

         (подпись заявителя)

6. При возникновении обстоятельств, влияющих на  право   и   условия

получения мер социальной поддержки (изменение  оснований  проживания

(приватизация,  продажа,   дарение   и   пр.);   изменение   состава

зарегистрированных в жилом  повешении   граждан;    перемена   места

жительства; изменение площади жилого помещения; изменение  семейного

положения (вступление в  брак,   расторжение   брака),   гражданства

получателя субсидии и (или) членов его семьи; смена фамилии,  имени,

отчества (при наличии); закрытие   (изменение)   расчетного   счета,

предъявленного для перечисления выплаты), обязуюсь в течение   10-ти

дней сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

пособия. В случае обнаружения переплаты пособия, возникшей по   моей

вине, обязуюсь возместить.

Против запроса дополнительных сведений обо мне и членах моей  семьи,

необходимых для продления пособия, не возражаю.

                                       Подпись _____________________

                                                (подпись заявителя)

7. Являюсь ____________________________________________ на основании

          (законным представителем (родителем, опекуном,

           попечителем)/доверенным лицом /поручителем -

                          указать нужное)

______________________________________________ от __________ 20__ г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя: ______

___________________________________________________________________,

адрес проживания в Калининградской области  (регистрации   по  месту

жительства, регистрации по месту пребывания): ______________________

___________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации
Кем выдан

                  Дата ___________ 20__ г. Подпись _________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление N _________ и документы гражданина _______________ принял:

____________________________________________________________________

         (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ _________ принял: _______________________

                             (дата)       (дата, должность, подпись,

                                             фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется специалистами отдела назначения По данному заявлению принято решение. "__" ____________ 20__ г.
	Руководитель	/	/
	Исполнитель	/	/
	М.П.

--------------------------------------------------------------------

- выдается МФЦ                              ________________________

                                               (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов для продления Государственной услуги

N дела: _________________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) предоставившего документы: ____

____________________________________________________________________

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях

_________________________________  _________________________________

(должность сотрудника, принявшего  (подпись, фамилия, имя, отчество

           документы)                        (при наличии))

                                   _________________________________

                                   дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих   на   право   и   условия

получения мер социальной поддержки (изменение  оснований  проживания

(приватизация,  продажа,   дарение   и   пр.);   изменение   состава

зарегистрированных в жилом   помещении   граждан;   перемена   места

жительства; изменение площади жилого помещения; изменение  семейного

положения (вступление в  брак,   расторжение   брака),   гражданства

получателя субсидии и (или) членов его семьи; смена фамилии,  имени,

отчества (при наличии); закрытие   (изменение)   расчетного   счета,

предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти

дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

--------------------------------------------------------------------

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление об изменении личных данных _______________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих   на   право   и   условия

получения мер социальной поддержки (изменение  оснований  проживания

(приватизация,  продажа,   дарение   и   пр.);   изменение   состава

зарегистрированных в жилом   помещении   граждан;   перемена   места

жительства; изменение площади жилого помещения; изменение  семейного

положения (вступление в  брак,   расторжение   брака),   гражданства

получателя субсидии и (или) членов  его семьи; смена фамилии, имени,

отчества (при наличии); закрытие  (изменение)   расчетного    счета,

предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти

дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".