Приложение N 3. Заявление-анкета на предоставлением государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление субсидий
на оплату жилых помещений
и коммунальных услуг"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                              поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС: _____________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по  месту

жительства, регистрации по   месту   пребывания,   установленный   в

судебном порядке): _________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ___________, адрес электронной почты (при наличии): _______

4. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение  меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		X	X
2			X	X
3		X		X

8. Дополнительные сведения о доходах членов семьи и обстоятельствах,

влияющих на назначение меры социальной поддержки (указать нужное):

- пенсионные выплаты ______________________________________________;

                   (нет/получают: Ф.И.О. (при наличии) членов семьи,

                       орган, в котором осуществляется пенсионное

                                    обеспечение)

- алименты ________________________________________________________;

 (1. Являюсь взыскателем алиментов. Алименты получаю, подтверждающий

 документ (справку, соглашение, иные документы) прилагаю. 2. Являюсь

 взыскателем алиментов. Алименты не получаю, подтверждающий документ

   (справку, исполнительный лист) прилагаю. 3. Являюсь взыскателем

     алиментов. Алименты не получаю по причине розыска должника.

           4. Взыскателем алиментов не являюсь. 5. Иное.)

- выплаты страхового  обеспечения   по   обязательному   социальному

страхованию ________________________________________________________

                        (нет/получают: Ф И О (при наличии)

___________________________________________________________________;

 членов семьи, вид выплаты: пособие по временной нетрудоспособности,

  по беременности и родам; ежемесячное по уходу за ребенком и пр.)

- стипендии ________________________________________________________

               (нет/не получают. Ф.И.О. (при наличии) члена семьи

___________________________________________________________________;

обучается на платной основе. Копия договора об обучении и документы,

   подтверждающие оплату обучения прилагаю/получают: Ф.И.О. (при

              наличии) члена семьи. Справку прилагаю)

- выплаты безработным гражданам ___________________________________;

                                (нет/получают: Ф.И.О. (при наличии)

                                           членов семьи)

- доходы по срочным трудовым договорам ____________________________;

  (нет/получают: Ф.И.О. (при наличии) членов семьи. Копия договора

                              прилагаю)

- иные доходы _____________________________________________________;

 (нет/получают: Ф.И.О. (при наличии) членов семьи, вид дохода, место

                             получения)

- заемщиком (ами) по ипотечному кредиту я и (или) члены семьи ______

___________________________________________________________________;

   (не являюсь (емся)/являюсь (емся). Копия кредитного договора и

                график погашения платежей прилагается)

- иные сведения ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись ________________________

           (подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. При возникновении обстоятельств, влияющих на право   и   условия

получения мер социальной поддержки (изменение  оснований  проживания

(приватизация, продажа,  дарение    и    пр.);   изменение   состава

зарегистрированных в жилом   помещении   граждан;   перемена   места

жительства; изменение площади  жилого помещения; изменение семейного

положения (вступление в  брак,   расторжение   брака),   гражданства

получателя субсидии и (или) членов его  семьи; смена фамилии, имени,

отчества (при наличии); закрытие   (изменение)   расчетного   счета,

предъявленного для перечисления выплаты), обязуюсь в течение  месяца

сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

пособия. В случае обнаружения переплаты пособия, возникшей  по  моей

вине, обязуюсь возместить.

Уведомлен (а), что на основании   статьи   159   Жилищного   кодекса

Российской   Федерации   субсидии   предоставляются   гражданам  при

отсутствии у них   задолженности   по   оплате   жилых   помещений и

коммунальных услуг, в т.ч. по оплате взноса на уплату   капитального

ремонта общего имущества многоквартирного дома или при заключении  и

(или) выполнении гражданами соглашений по ее погашению.

Против запроса дополнительных сведений обо мне и членах моей  семьи,

необходимых для назначения пособия, не возражаю.

                                     Подпись _______________________

                                               (подпись заявителя)

11. Являюсь ___________________________________________ на основании

           (законным представителем (родителем, опекуном,

             попечителем)/доверенным лицом/поручителем -

                          указать нужное)

_____________________________________________ от ___________ 20__ г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя: ______

___________________________________________________________________,

адрес проживания в Калининградской области   (регистрации  по  месту

жительства, регистрации по месту пребывания): _____________________,

контактный телефон: ____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

                Дата ___________ 20__ г. Подпись ___________________

                                                 (подпись заявителя)

12. Способ получения уведомления об отказе   в   предоставлении   (в

случае отказа в предоставлении)

____________________________________________________________________

      (указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым

 отправлением; по адресу электронной почты; через личный кабинет на

                             ЕПГУ, РПГУ)

Заявление N ___ и документы гражданина _____________________ принял:

                     _______________________________________________

                     (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ________ принял: ________________________

                            (дата)        (дата, должность, подпись,

                                              фамилия специалиста)

Проверено, в БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП:

____________________________________________________________________

  (указать вид (ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: ________________.   __________________________

                     (дата: хх.хх.хххх)   (дата, должность, подпись,

                                             фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется специалистами отдела назначения По данному заявлению принято решение. "__" ____________ 20__ г.
	Руководитель	/	/
	Исполнитель	/	/
	М.П.

--------------------------------------------------------------------

- выдается МФЦ

                                        ____________________________

                                             (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: ____________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) предоставившего документы: ____________________

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

_________________________________  _________________________________

(должность сотрудника, принявшего   (подпись, Ф.И.О. (при наличии))

           документы)

                                   _________________________________

                                   дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих   на   право   и   условия

получения мер социальной поддержки (изменение   оснований проживания

(приватизация,   продажа,   дарение   и   пр.);   изменение  состава

зарегистрированных   в   жилом   помещении  граждан;  перемена места

жительства; изменение площади жилого помещения; изменение  семейного

положения (вступление в  брак,   расторжение   брака),   гражданства

получателя субсидии и (или) членов его семьи; смена фамилии,  имени,

отчества (при наличии); закрытие   (изменение)   расчетного   счета,

предъявленного для перечисления выплаты),   необходимо   в   течение

месяца сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

На основании статьи 159  Жилищного  кодекса   Российской   Федерации

субсидии    предоставляются   гражданам   при   отсутствии   у   них

задолженности по оплате жилых помещений и коммунальных услуг, в т.ч.

по оплате взноса на уплату капитального ремонта   общего   имущества

многоквартирного дома  или   при   заключении   и (или)   выполнении

гражданами соглашений по ее погашению.

--------------------------------------------------------------------

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих   на   право   и   условия

получения мер социальной   поддержки (изменение оснований проживания

(приватизация,  продажа,   дарение   и   пр.);   изменение   состава

зарегистрированных в жилом   помещении   граждан;   перемена   места

жительства; изменение площади  жилого помещения; изменение семейного

положения (вступление в  брак,   расторжение   брака),   гражданства

получателя субсидии и (или) членов  его семьи; смена фамилии, имени,

отчества (при наличии); закрытие   (изменение)   расчетного   счета,

предъявленного для перечисления выплаты),   необходимо   в   течение

месяца сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

На основании статьи 159 Жилищного   кодекса   Российской   Федерации

субсидии  предоставляются   гражданам   при    отсутствии   у    них

задолженности по оплате жилых помещений и коммунальных услуг, в т.ч.

по оплате взноса на уплату капитального  ремонта   общего  имущества

многоквартирного дома или  при   заключении   и   (или)   выполнении

гражданами соглашений по ее погашению.