Приложение N 2. Заявление о выдаче выписки из государственного реестра свидетельств государственной регистрации пестицидов и (или) агрохимикатов

Приложение N 2
к приказу Минсельхоза России
от 19.11.21 N 782

(форма)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче выписки из государственного реестра свидетельств

         государственной регистрации пестицидов и (или) агрохимикатов

_________________________________________________________________________

                (наименование пестицида и (или) агрохимиката)

_________________________________________________________________________

         (для юридического лица - полное наименование, основной

государственный регистрационный номер, адрес в пределах места нахождения,

 телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии), для

    физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной

  государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

   (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания),

   телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии))

просит  выдать   выписку   из   государственного   реестра   свидетельств

государственной регистрации пестицидов и (или) агрохимикатов

_________________________________________________________________________

               (наименование пестицида и (или) агрохимиката)

     Приложение: ________________________________________________________

                   (документ, подтверждающий полномочия представителя

                         заявителя (в случае подачи заявления

                            уполномоченным представителем)

"__" _________ 20__ г.  _____________________    ________________________

                        (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество

                             организации              (при наличии)

                        или физического лица

                              либо

                         уполномоченного

                          представителя)

                                                       М.П. (при наличии)