Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений и документов о прекращении деятельности на объекте НВОС для снятия с государственного учета и документы, подтверждающие необходимость снятия объекта НВОС с государственного учета

"Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Департаментом гражданской защиты, охраны окружающей
среды и природных ресурсов Курганской области государственной
услуги по государственному учету объектов, оказывающих
негативное воздействие на окружающую среду, подлежащих
региональному государственному экологическому надзору

                 Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

     Исх. от _____________ N _____ Департамент гражданской защиты, охраны

окружающей среды и природных ресурсов Курганской области

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

                                 Заявление

    о предоставлении сведений и документов о прекращении деятельности

     на объекте НВОС для снятия с государственного учета и документы,

подтверждающие необходимость снятия объекта НВОС с государственного учета

Наименование Заявителя __________________________________________________

                         (для юридических лиц - полное и (в случае, если

                                 имеется) сокращенное наименование,

                        организационно-правовая форма, для индивидуальных

                            предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,

                              если имеется) отчество, данные документа,

                                       удостоверяющего личность)

Место регистрации (нахождения) юридического лица: _______________________

Почтовый адрес (для отправки почтовой корреспонденции): _________________

Фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

Телефон:/факс: _________________/ _______________________________________

                                                 (мобильный)

Контактное лицо: ________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью) (телефон рабочий, мобильный)

Адрес электронной почты: ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

                       постановке на учет в налоговом органе)

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

В связи с _______________________________________________________________

                      (консервация или ликвидация объекта НВОС)

направляем в Ваш адрес на рассмотрение для выдачи свидетельства о  снятии

с государственного учета объекта НВОС:

_________________________________________________________________________

(наименование объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую

                                    среду)

_________________________________________________________________________

  (код объекта указывается в соответствии с Порядком формирования кодов

   объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, и

присвоения их соответствующим объектам, утвержденным Приказом Минприроды

                     России от 23 декабря 2015 N 553)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

    (фактический адрес расположения (нахождения) объекта в Курганской

                               области)

следующие материалы (указываются материалы, прилагаемые к заявлению):

     1. __________________________________ на _______ л. в _________ экз.

     2. __________________________________ на _______ л. в _________ экз.

     Истинность и полноту информации,     представленной    в заявлении и

прилагающихся документах, подтверждаю.

     Способы уведомления о подготовленном свидетельстве о снятии  объекта

с государственного учета:

                 телефонная, факсимильная, электронная связь

_________________________________________________________________________

                       (нужное подчеркивается Заявителем)

     Подготовленное свидетельство    о снятии    с государственного учета

объекта НВОС прошу направить по почтовому адресу:

_________________________________________________________________________

     Будет получено мною лично либо представителем по доверенности

     Прошу направить в форме электронного документа

                    (нужное выбрать и подчеркнуть)

_________________ ________________ ______________________________________

   (должность)        (подпись)             (расшифровка подписи)

                          место печати.".