Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений и документов для актуализации сведений об объекте НВОС, содержащихся в региональном государственном реестре, и документы, подтверждающие необходимость актуализации

"Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Департаментом гражданской защиты, охраны окружающей
среды и природных ресурсов Курганской области государственной
услуги по государственному учету объектов, оказывающих
негативное воздействие на окружающую среду, подлежащих
региональному государственному экологическому надзору

                 Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

     Исх. от __________ N ________ Департамент гражданской защиты, охраны

окружающей среды и природных ресурсов Курганской области

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     о предоставлении сведений и документов для актуализации сведений

  об объекте НВОС, содержащихся в региональном государственном реестре,

        и документы, подтверждающие необходимость актуализации

Наименование Заявителя __________________________________________________

                          (для юридических лиц - полное и (в случае, если

                                имеется) сокращенное наименование,

                        организационно-правовая форма, для индивидуальных

                        предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

                               имеется) отчество, данные документа,

                                       удостоверяющего личность)

Место регистрации (нахождения) юридического лица: _______________________

Почтовый адрес (для отправки почтовой корреспонденции): _________________

Фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

Телефон:/факс: ___________________________/______________________________

                                                    (мобильный)

Контактное лицо: ____________________ ___________________________________

                  (Ф.И.О. полностью)      (телефон рабочий, мобильный)

Адрес электронной почты: ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

                   о постановке на учет в налоговом органе)

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

В связи с _______________________________________________________________

        (указать основание актуализации, предусмотренные пунктом 6 статьи

           69.2 Федерального закона от 10 января 2002 N 7-ФЗ "Об охране

                                окружающей среды")

направляем в Ваш адрес    на рассмотрение    для выдачи  свидетельства об

актуализации учетных сведений об объекте НВОС

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую

                                     среду)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

   (фактический адрес расположения (нахождения) объекта в Курганской

                                области)

_________________________________________________________________________

  (код объекта указывается в соответствии с Порядком формирования кодов

   объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, и

присвоения их соответствующим объектам, утвержденным Приказом Минприроды

                    России от 23 декабря 2015 N 553)

перечень актуализированных сведений об объекте НВОС:

_________________________________________________________________________

 (указываются все актуализированные сведения об объекте в соответствии с

   разделами и пунктами формы заявки о постановке объектов, оказывающих

   негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет,

    содержащей сведения для внесения в государственный реестр объектов,

   оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, утвержденной

    Приказом Минприроды России от 23 декабря 2015 N 554, с сохранением

               нумерации сведений, установленных в форме заявки)

и следующие материалы (указываются материалы, прилагаемые к заявлению):

     1. __________________________________ на _______ л. в _________ экз.

     2. __________________________________ на _______ л. в _________ экз.

Истинность   и полноту    информации,     представленной    в заявлении и

прилагающихся документах, подтверждаю.

     Способы уведомления о подготовленном свидетельстве   об актуализации

учетных сведений об объекте НВОС в государственном реестре:

телефонная, факсимильная, электронная связь

_________________________________________________________________________

                    (нужное подчеркивается Заявителем)

     Подготовленное свидетельство об актуализации     учетных сведений об

объекте, оказывающем негативное воздействие на окружающую среду

     Прошу направить по почтовому адресу: _______________________________

     Будет получено мною лично либо представителем по доверенности

     Прошу направить в форме электронного документа

                     (нужное выбрать и подчеркнуть)

_________________ ________________ ______________________________________

   (должность)        (подпись)             (расшифровка подписи)

                          место печати.".