Приложение 1. Формы заявлений о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия
и семейной политики Камчатского края по
предоставлению государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной выплаты
участникам локальных войн и вооруженных
конфликтов и членам их семей, проживающим
в Камчатском крае"

Формы заявлений

Форма 1

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту

жительства (пребывания) по адресу:

______________________________________

(населенный пункт)

ул.___________________________________

д. _______, корп. _______, кв. ______,

проживающего(ей) по адресу:

ул.___________________________________

(населенный пункт)

д. _______, корп. _______, кв. ______,

тел. _________________________________

являющегося получателем пенсии в

______________________________________

(ПФ РФ, МО, ФСБ, УВД, УФСИН и др.)

СНИЛС ________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, с "___"______20___ г. в соответствии с Законом Камчатского края от 09.09.2008 N 94 "О дополнительных мерах социальной поддержки участников локальных войн и вооруженных конфликтов и членов их семей".

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ____________ или кредитную организацию ______________________ N ___________/____________ на мой (его/ее) счет N _________________________.

Сообщаю следующие сведения:

я (он/она) не работаю(ет) и/или иную деятельность не осуществляю(ет) с _____._____._____ по настоящее время;

индивидуальным предпринимателем не являюсь (не является) либо являлся (являлась) с _____._____._____ по _____._____._____;

реквизиты актовой записи (о браке, о смене Ф.И.О.) (номер, дата и наименование органа, составившего запись) (в случае смены Ф.И.О.);

приемным родителем не являюсь (не является) либо являлся (являлась) с _____._____._____ по _____._____._____;

я (он/она) обучаюсь (обучается) в ___________________________________;

сведения о ребенке:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в течение 10 календарных дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо в его филиал обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер указанной выплаты (изменение: места жительства (места пребывания), Ф.И.О., N счета в кредитной организации, вступлении в повторный брак, трудоустройстве и т.д.).

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления предоставления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающем срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Согласен(на), что излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной выплаты за предыдущий период будут учтены при определении размера ежемесячной денежной выплаты в последующий период до полного возмещения.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

________________________

(подпись)

Прилагаю следующие документы:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность на _____ л.

2) копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина).

Дополнительно для участников локальных войн и вооруженных конфликтов, получивших повреждения здоровья, в результате которого в соответствии с федеральным законодательством установлена инвалидность, предоставляются:

1) копия удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки на ____ л.

2) копия выписки из приказа об увольнении с военной службы на ____ л.

3) копия выписки из приказа об исключении из списка личного состава части на ____ л.

4) копия выписки из заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в период участия в локальных войнах и вооруженных конфликтах на ____ л.

5) копия военного билета на ____ л.

Дополнительно к документам для членов семей участников локальных войн и вооруженных конфликтов, погибших или пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (службы), предоставляются:

1) копия о безвестном отсутствии участника локальных войн и вооруженных конфликтов на ____ л.

2) копия документа, подтверждающего участие в локальных войнах и вооруженных конфликтах, погибшего или пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы (службы) участника локальных войн и вооруженных конфликтов на ____ л.

3) копия решения суда о признании фактических брачных отношений либо извещение о гибели, адресованное супруге (супругу) участника локальных войн и вооруженных конфликтов на ____ л.

4) копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности, в период которой гражданин подлежал обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", а при их отсутствии либо наличии в представленных документах неполных или неточных сведений - сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан (для родителей участника локальных войн и вооруженных конфликтов) на ____ л.

5) копия документа, подтверждающего факт регистрации рождения ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства (в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства) на ____ л.;

6) копия документа, подтверждающего факт смерти, выданный компетентным органом иностранного государства (в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства) на ____ л.

"___"_______20____ г. __________________________________________

(подпись заявителя/представителя/)

Заявление и документы на ___л. принял специалист __________________________

"___"_______20____ г. __________________________________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту

жительства (пребывания) по адресу:

______________________________________

(населенный пункт)

ул.___________________________________

д. _______, корп. _______, кв. ______,

проживающего(ей) по адресу:

ул.___________________________________

(населенный пункт)

д. _______, корп. _______, кв. ______,

тел. _________________________________

СНИЛС ________________________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты ежемесячной денежной выплаты.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ____________ или кредитную организацию ________________________ N _________/____________ на мой (его/ее) счет N __________________________.

Выплату в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитную организацию) N _________________________.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 календарных дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо в его филиал обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер указанной выплаты (изменение: места жительства (места пребывания), Ф.И.О., N счета в кредитной организации, вступлении в повторный брак, трудоустройстве и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо иного документа, удостоверяющего личность, (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

2. Копию вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) ____ л.

3. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, ____ л.

"___"_______20____ г. __________________________________________

(подпись заявителя/представителя/)

Заявление и документы на ___л. принял специалист ________________

"___"_______20____ г. __________________________________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту

жительства (пребывания) по адресу:

______________________________________

(населенный пункт)

ул.___________________________________

д. _______, корп. _______, кв. ______,

проживающего(ей) по адресу:

ул.___________________________________

(населенный пункт)

д. _______, корп. _______, кв. ______,

тел. _________________________________

СНИЛС ________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством, СНИЛС ребенка/опекаемого)

суммы денежных средств, подлежавшие к выплате _____________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

но не полученные им (ей) в связи со смертью "___"_______20____ года.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Сообщаю следующие сведения, подтверждающие степень родства (в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1	умершего		реквизиты актовой записи о смерти
2	заявителя		реквизиты актовой записи о рождении, браке смене Ф.И.О.
3

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ____________ или кредитную организацию _________________________________________________ N ______________/_______________ на счет N _______________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность, (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

2. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ л.

3. копию документа, подтверждающего факт смерти, выданный компетентным органом иностранного государства (в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства) на ____ л.

4. Копию свидетельства о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства) ____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя, на _____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя, на ___ л.

"___"_______20____ г. __________________________________________

(подпись заявителя/представителя/)

Заявление и документы на ___л. принял специалист __________________________

"___"_______20____ г. __________________________________________

(подпись специалиста)

Форма 4

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту

жительства (пребывания) по адресу:

______________________________________

(населенный пункт)

ул.___________________________________

д. _______, корп. _______, кв. ______,

проживающего(ей) по адресу:

ул.___________________________________

(населенный пункт)

д. _______, корп. _______, кв. ______,

тел. _________________________________

СНИЛС ________________________________

Заявление

Прошу прекратить с "____"_______ 20____ года предоставление ежемесячной денежной выплаты __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О., дату рождения, СНИЛС)

в связи с ________________________________________________________________.

(указать основание для прекращения выплаты)

В случае прекращения ежемесячной денежной выплаты в связи с выполнением работы и (или) иной деятельности указать место работы и дату принятия на работу

________________________________________________________________________.

Денежные выплаты получаю через отделение почтовой связи (кредитную организацию) N

________________________________________________________________________.

Прошу выдать справку в количестве ____ экземпляров о прекращении предоставления ежемесячной денежной выплаты.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации либо иного документа, удостоверяющего личность, (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

2. Копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) ____ л.

3. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, ____ л.

"___"_______20____ г. __________________________________________

(подпись заявителя/представителя/)

Заявление и документы на ___л. принял специалист __________________________

"___"_______20____ г. __________________________________________

(подпись специалиста)