Приложение 1. Заявление о назначении (продлении, предоставлении, возобновлении предоставления) ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия и
семейной политики Камчатского края по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты и увеличенной ежемесячной денежной
выплаты для обеспечения полноценным питанием
беременных женщин, кормящих матерей, а
также детей в возрасте до трех лет,
проживающих в Камчатском крае"

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. ___________________ д.____ кв.____

адрес фактического места жительства:

ул. ___________________ д.____ кв.____

Телефон ______________________________

Заявление

Прошу назначить (продлить предоставление, возобновить предоставление) ежемесячную денежную выплату (увеличенную денежную выплату - нужное подчеркнуть) на обеспечение полноценным питанием беременных женщин с 01_______20___ г. по ____________20___ г.;

ежемесячную денежную выплату (увеличенную денежную выплату - нужное подчеркнуть) на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком с 01______20___ г. по __________20___ г.;

ежемесячную денежную выплату (увеличенную денежную выплату - нужное подчеркнуть) на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до трех лет на: _________________________________________________;

(Ф.И.О ребенка, дата его рождения)

с 01________20____ г. по ____________20____ г.;

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О ребенка, дата его рождения)

с 01________20____ г. по ____________20____ г.;

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О ребенка, дата его рождения)

с 01________20____ г. по ____________20____ г.;

В состав семьи входят:

Фамилия, имя, отчество членов семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01"________20_____ г. по "____"________20____ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из _______ человек, составила (заполняется гражданами, претендующими на предоставление увеличенной денежной выплаты):

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп)	Место получения дохода, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации.
3	Доходы, получаемые от: предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; проценты по вкладам; прочие
4	Полученные алименты
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве (согласно сведениям о составе семьи)

Итого: ________________________________________________________ рублей.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере _____________________________ рублей, удерживаемые в пользу ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя алиментов).

Для назначения увеличенной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин (матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком, детей в возрасте от рождения до трех лет) дополнительно сообщаю:

Сведения о родителях ребенка	Сведения о матери ребенка (подпись заявителя)	Сведения об отце ребенка (подпись заявителя)
Трудовой книжки не имею, нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (смена фамилии, установление отцовства); дохода; перемене места жительства (пребывания); помещении ребенка на полное государственное обеспечение; оставлении ребенком общеобразовательного учреждения (для детей старше 16 лет); о получении алиментов; о досрочной демобилизации отца ребенка из рядов вооруженных сил;

об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; получении пособия на содержание ребенка; о лишении либо ограничении в родительских правах и других сведениях, влияющих на предоставление пособия.

Ознакомлен(а) что, в случае неполучения пособий через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия (изменения реквизитов) лицевого счета в кредитном учреждении выплата приостанавливается.

Ознакомлен(а) что, пособие на ребенка (детей) предоставляется с месяца, следующего за месяцем обращения сроком на один год. В случае не предоставления документов предоставление пособия на ребенка (детей) прекращается ___________________________.

(подпись заявителя)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Дополнительно прошу оформить запрос по адресу: ________________________

___________________________________________________________________________

о получении (не получении) мер социальной поддержки по месту жительства

(заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства).

Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N ________________

или кредитное учреждение __________________________________________________

на счет ___________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

1. копию паспорта гражданина Российской Федерации (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.;

2. копию вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации.) _____ л.

3. заключение врача о постановке на учет по беременности по форме, утвержденной Министерством здравоохранения Камчатского края ____ л.

4. заключение врача об осуществлении грудного вскармливания ребенка, выданного по форме утвержденной Министерством здравоохранения Камчатского края ____ л.

Для назначения ежемесячной денежной выплаты в повышенном размере для граждан, среднедушевой доход семьи которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Камчатском крае, дополнительно предоставляю:

1. Справки о доходах всех членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения ____ л.;

2. __________________________________________________________ ____ л.;

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ___________ на лицевой счет N _______________________________

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе): ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___"________20____ года Подпись __________________________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на ____ листах принял "___"_______ 20____ года

Специалист _________________________________________(_____________________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)