Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных (от совершеннолетних членов семьи)

Приложение 3
к Административному регламенту Министерства
социального благополучия и семейной
политики Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
компенсации расходов многодетных родителей
(иных законных представителей детей
многодетной семьи), являющихся пенсионерами,
связанных с изготовлением и ремонтом зубных
протезов в краевых государственных
учреждениях здравоохранения"

Заявление
о согласии на обработку персональных данных (от совершеннолетних членов семьи)

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

"___"________________года рождения, в соответствии с статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") на осуществление действий с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях (организациях), в том числе в органах регистрационного учета граждан, сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

___________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. получателя государственной услуги)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия КГКУ "Центр выплат" и его филиалы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте

жительства) на___л.

2.____________________________________________________________________.

"___"_________________20___ года ____________________

(подпись)