Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов

Приложение 1
к Административному регламенту Министерства
социального благополучия и семейной
политики Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
компенсации расходов многодетных родителей
(иных законных представителей детей
многодетной семьи), являющихся пенсионерами,
связанных с изготовлением и ремонтом зубных
протезов в краевых государственных
учреждениях здравоохранения"

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

зарегистрированного(ой) по месту

жительства (пребывания) по адресу:

___________________________________

(муниципальный район,

населенный пункт)

ул._______________________________,

д.______, корп._______, кв._______,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

(муниципальный район,

населенный пункт)

ул._______________________________,

д.______, корп._______, кв._______,

тел._______________________________

Заявление

Прошу предоставить денежную компенсацию расходов, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов.

Статус лица, обращающегося за назначением выплаты:

мать

отец

В случае лишения родительских прав в отношении ребенка (детей) необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка (детей)

____________________________________________________________________

В случае нахождения на момент обращения ребенка на полном государственном обеспечении необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка (детей)

_____________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моего ребенка, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежную компенсацию расходов, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов, прошу выплатить через отделение почтовой связи N__________ или кредитное учреждение___________________________ на счет_______________.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта гражданина РФ либо вида на жительство ______л.

2. копия документа, подтверждающего личность представителя ______л.

3. копию свидетельства о рождении ребенка (детей) ______л.

4. документы, предоставленные краевым государственным учреждением здравоохранения Камчатского края, о стоимости работ, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов ______л.

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___"____________20___ года Подпись__________________________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на____листах принял "___"_______20___ года

Специалист ________________________________________(___________________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)