Приложение 1. Формы заявлений на предоставление услуги

Приложение 1
к Административному регламенту Министерства
социального благополучия и семейной
политики Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Выдача справки о получении
(неполучении) мер социальной поддержки"

Форма 1

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

зарегистрированного(ой) по месту

жительства (пребывания) по адресу:

___________________________________

(населенный пункт)

ул._______________________________,

д.______, корп._______, кв._______,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

(населенный пункт)

ул._______________________________,

д.______, корп._______, кв._______,

тел._______________________________

являющегося получателем пенсии в

___________________________________

(ПФ РФ, МО, ФСБ, УВД, УФСИН и др.)

СНИЛС______________________________

Телефон:___________________________

Заявление
о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Прошу выдать справку (и) в количестве__________________экз. о получении (неполучении) мной (ребенком; опекаемым; лицом, находящимся под попечительством (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.)

по льготной категории__________________________________________________

_____________________________________________________________________

ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг (ЕДК);

ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки топлива;

ежегодной денежной выплаты (донорам);

ежемесячной социальной выплаты (участникам Великой Отечественной войны, жителям блокадного Ленинграда, бывшим несовершеннолетним узникам фашизма, супругам погибшего/умершего инвалида или участника войны, участникам трудового фронта);

региональной социальной доплаты к пенсии;

ежемесячного пособия на ребенка (детей);

ежемесячного пособия по уходу за ребенком (детьми);

единовременного пособия при рождении ребенка (детей);

ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ) многодетным родителям, в том числе на детей;

ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующего ребенка до достижения ребенком возраста трех лет;

ежемесячной денежной выплаты до 3-х лет на ребенка (детей);

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3-х лет;

ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим детей-инвалидов;

компенсации расходов, связанных с выездом из районов Крайнего Севера на постоянное место жительства;

____________________________________________________________________

(указать наименование необходимой государственной услуги)

за период с "__"_____________201__ года по "___"_____________20 __года.

Сообщаю следующие сведения:

реквизиты актовой записи (о браке, о смене Ф.И.О.) (номер, дата и наименование органа, составившего запись) (в случае смены Ф.И.О.);

приемным родителем не являюсь (не является) либо являлся (являлась) с_____._____.______ по_____._____.______;

сведения о ребенке:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Справку прошу выдать (нужное отметить знаком "V", могут быть отмечены оба пункта)

в форме электронного документа;

в форме документа на бумажном носителе.

Справка необходима для предъявления____________________________________

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях_________________.

(подпись)

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо копию иного документа, удостоверяющего личность, на_______________л.

2. Копию документа, удостоверяющего личность и полномочия представителя, (в случае, если заявление подается представителем гражданина) на_________________л.

3. Копию вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо копию паспорта иностранного гражданина на_______________л.

4. копию документа, подтверждающего факт регистрации рождения ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства (в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства) на_______________л.

"___"___________20___ года _________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на__листах принял специалист_____________________

(Ф.И.О.)

"___"___________20___ года __________________________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

зарегистрированного(ой) по месту

жительства (пребывания) по адресу:

___________________________________

(населенный пункт)

ул._______________________________,

д.______, корп._______, кв._______,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

(населенный пункт)

ул._______________________________,

д.______, корп._______, кв._______,

тел._______________________________

являющегося получателем пенсии в

___________________________________

(ПФ РФ, МО, ФСБ, УВД, УФСИН и др.)

СНИЛС______________________________

Заявление
о выдаче справки о неполучении пособий на ребенка (детей)

Прошу выдать справку(и) в количестве_________экз. о неполучении мной на ребенка (детей)

___________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. и дату рождения)

единовременного пособия при рождении ребенка (детей);

ежемесячного пособия по уходу за ребенком (детей) за период с "___"_______________20__ года по "___"__________20___ года.

Сообщаю следующие сведения:

реквизиты актовой записи (о браке, о смене Ф.И.О.). (номер, дата и наименование органа, составившего запись) (в случае смены Ф.И.О.);

приемным родителем не являюсь (не является) либо являлся (являлась) с_____.______._____ по_____.______._____;

сведения о ребенке:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Правильность сообщаемых сведении подтверждаю.

Выражаю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством) - нужное подчеркнуть

___________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта гражданина Российской Федерации либо копию иного документа, удостоверяющего личность на_______________л.;

2. копию документа, удостоверяющего личность и полномочия представителя, (в случае, если заявление подается представителем гражданина) на_______________л.;

3. копию вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо копию паспорта иностранного гражданина с переводом на_______________л.;

4. копию документа, подтверждающего факт регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства (в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства).

"___"________________20__ года _________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на_____листах принял специалист

_______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

"___"_______________20___ года _________________________________

(подпись специалиста)