Приложение 1. Заявка о предоставлении субсидии на возмещение расходов

Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления субсидий газоснабжающим
организациям для возмещения расходов, связанных с реализацией
сжиженного газа населению Республики Хакасия для бытовых нужд
по государственным регулируемым ценам

(Форма)

Заявка

              __________________________________________

                    (наименование организации)

             на получение субсидии за _________________

                                      (отчетный период)

(заполняется организациями, осуществляющими реализацию сжиженного газа)

Заявление на получение субсидии

______________________________________________________________________

           (наименование организации - получателя субсидии)

ОГРН/ОГРНИП: _________________________________________________________

Наименование регистрирующего органа:

______________________________________________________________________

Дата регистрации: ____________________________________________________

ИНН: _________________________________________________________________

КПП: _________________________________________________________________

Р/сч получателя субсидии: ____________________________________________

Наименование банка: __________________________________________________

К/сч банка: __________________________________________________________

БИК: _________________________________________________________________

Юридический адрес:

______________________________________________________________________

Фактический адрес:

______________________________________________________________________

Телефон: _____________________________ Факс: _________________________

Web-сайт: ____________________________ E-mail: _______________________

Прошу предоставить субсидию на возмещение расходов

_____________________________________________________________________,

         (наименование организации - получателя субсидии)

осуществляющему  реализацию  сжиженного  газа населению для бытовых нужд по

регулируемым ценам.

Настоящим подтверждаю, что

______________________________________________________________________

         (наименование организации - получателя субсидии)

не  имеет  просроченной  задолженности по налоговым и иным обязательным платежам  в  бюджетную  систему,  в  том  числе  в  бюджеты государственных внебюджетных фондов за _________________ год.

                                               (отчетный период)

Все  сведения  и  документы, представленные с целью получения субсидии,

являются подлинными и достоверными.

На проверку и обработку указанной информации согласен. Выражаю согласие на   публикацию   (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет"  информации  о  себе  (об  организации, представителем которой я являюсь   и   которая   является  участником  отбора),  о  подаваемом  мною (организацией,   представителем   которой  я  являюсь  и  которая  является участником  отбора)  предложении,  иной информации обо мне (об организации, представителем  которой  я  являюсь  и которая является участником отбора), связанной с соответствующим отбором.

Приложения:

1. ___________________________________________________________________

... __________________________________________________________________

Приложение: на ____ л. в 1 экз.

Руководитель ___________/_____________________________________________

(подпись)  (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___" ___________ 20____ г.

М.П. (при наличии печати)