Приложение 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу министерства градостроительной
деятельности и развития агломераций
Нижегородской области
от 10.12.2021 N 01-02/44

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к административному регламенту министерства
градостроительной деятельности и развития
агломераций Нижегородской области по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства
на территории городского округа город Нижний Новгород,
городского округа город Дзержинск, Богородского
муниципального округа, городских и сельских поселений,
входящих в состав Кстовского муниципального района
Нижегородской области"

Министру градостроительной деятельности
и развития агломераций
Нижегородской области
______________________________
от ______________________________
______________________________
(сведения о заявителе) <*>

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства.

Сведения о земельном участке, на котором расположен (предполагается к строительству) объект капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение <**>:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(адрес, кадастровый номер, площадь, реквизиты правоустанавливающих, правоудостоверяющих документов, реквизиты градостроительного плана земельного участка, реквизиты проекта планировки территории)

Сведения об объекте капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение <**>:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(адрес, кадастровый номер, наименование объекта капитального строительства, площадь, реквизиты правоустанавливающих, правоудостоверяющих документов, реквизиты градостроительного плана земельного участка, реквизиты проекта планировки территории)

Сведения о предельных параметрах разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, отклонение от которых необходимо, и о новых предельных параметрах

_______________________________________________________________________________

(наименование указывается по документу)

Решение Совета по земельным и имущественным отношениям при Правительстве Нижегородской области (инвестиционного совета при Губернаторе Нижегородской области, рабочей группы инвестиционного совета при Губернаторе Нижегородской области) (при наличии):

_______________________________________________________________________________

(реквизиты решения)

Градостроительное зонирование в соответствии с утвержденными правилами землепользования и застройки муниципального образования:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указываются территориальная зона, в границах которой расположен земельный участок (объект капитального строительства), реквизиты правового акта об утверждении правил землепользования и застройки городского округа, городского или сельского поселения)

Дополнительные сведения:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(сведения, обоснование необходимости отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства)

К заявлению прилагаются следующие документы:

Заявитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)

<*> Сведения о заявителе:

для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.