Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту

                          В Департамент по имущественным и

                          земельным отношениям города Севастополя

                          от_____________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество - для

                              представителя наименование - для

                                      юридического лица)

                          проживающего (находящегося) по адресу:

                          _______________________________________

                          _______________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющею

                                       личность - для

                          _______________________________________

                              представителя юридического лица

                          _______________________________________

                            ИНН, ОГРН - для юридического лица)

                          _______________________________________

                            (номер контактного телефона, адрес

                                электронной почты, факса)

                           Заявление

Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее

представленный пакет документов согласно приложенной расписке в

получении документов по заявлению от _______ г. N_____ (АИС МФЦ).

"___"____________ 20___ г. _______________/_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___"____________ 20___ г. _______________/_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано______________________________________________

                   (указывается фамилия, имя, отчество законного

                             представителя заявителя)

________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

                законного представителя заявителя)

проживающим (щей) ______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании

_________________________________________________________________

           (указываются реквизиты доверенности)

"____"__________ 20____ г. ______________/______________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя внесенной в настоящее

заявление, подтверждаю.

____________________________                /___________________/

(подпись должностного лица,                 (расшифровка подписи)

   принявшего заявление)

вх.N___________ от ______ _______________ 20____ г.

       (номер и дата регистрации заявления)