Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка из земель, находящихся в государственной собственности

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    Директору Департамента по

                                    имущественным и земельным

                                    отношениям города Севастополя

                                    _____________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                    (от)_________________________

                                         (Ф.И.О. представителя

                                        Заявителя и наименование

                                          юридического лица,),

                                    Документа, удостоверяющий

                                    личность заявителя___________

                                    _____________________________

                                           серия и номер

                                    Адрес юридический и

                                    почтовый:____________________

                                    Телефон:_____________________

                                    Ф.И.О. руководителя

                                    юридического лица____________

                                    ИНН юридического

                                    лица_________________________

                           Заявление

          о предварительном согласовании предоставления

           земельного участка из земель, находящихся в

                  государственной собственности

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного

участка площадью ________________ кв. м:

номер кадастрового квартала ____________________________________;

категория земель: земли населенных пунктов;

                 -------------------------

вид разрешенного использования: ________________________________;

цель использования земельного участка: _________________________;

вид желаемого права: ___________________________________________;

расположенного по адресу: ______________________________________;

основание для предоставления государственной услуги:____________;

             (адрес, местоположение земельного участка)

и наделить меня правом государственной регистрации права

собственности города федерального значения Севастополь на

образуемый земельный участок без доверенности.

Приложения: согласно п. 2.6 Административного регламента.

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне

(нужное отметить):                                        /-----\

- простым почтовым отправлением                           |-----|

- на адрес электронной почты                              |-----|

- выдать лично                                            \-----/

/-\

\-/ простым почтовым отправлением________________________________

                                     (указать почтовый адрес)

/-\

\-/ выдать лично в отделении ГАУ "Цифровой Севастополь - МФЦ в

г. Севастополе" (нужный адрес подчеркнуть) *

ул. Вокзальная, 10, г. Севастополь; пр. Генерала Острякова, 15,

г. Севастополь; ул. Леваневского, 24 г. Севастополь; пр. Героев

Сталинграда, 64, г. Севастополь; ул. Умрихина, 1, Инкерман;

ул. Тюкова, 60А, с. Орлиное; ул. Севастопольская, 82,

с. Верхнесадовое; ул. Авиаторов, 9, пгт. Кача; ул. Новикова, 4,

Балаклава; ул. Бориса Михайлова, 6. г. Севастополь;

/-\

\-/ посредством РПГУ (возможно только в случае подачи заявления

через РПГУ)

_____________      ___________________      _____________________

   (дата)

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг", документы, которые могут

быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной

услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной

инициативе.

"____"___________ 20___ г. ______________/_______________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"____"___________ 20___ г. ______________/_______________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано______________________________________________

                   (указывается фамилия, имя, отчество законного

                             представителя заявителя)

________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

             законного представителя заявителя)

проживающим (щей) ______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании_____

_________________________________________________________________

              (указываются реквизиты доверенности)

"____"___________ 20___ г. ______________/_______________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в

настоящее заявление, подтверждаю.

____________________________                /___________________/

(подпись должностного лица,                 (расшифровка подписи)

   принявшего заявление)

вх. N___________ от ______ _______________ 20____ г.

       (номер и дата регистрации заявления)