Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
о проведении конкурса
"Активный сельский староста"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество),

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

паспорт ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(серия, номер, кем, когда выдан),

даю согласие следующему оператору персональных данных:

администрации муниципального образования Бахметьевское Богородицкого района, в том числе образованной ей конкурсной комиссии по проведению конкурса "Активный сельский староста", адрес: Тульская обл., Богородицкий р-н, с. Бахметьево, ул. Центральная, д. 2

с целью участия в конкурсе "Активный сельский староста" и перечисления денежного приза на обработку, в том числе передачу в:

публичное акционерное общество "Сбербанк", зарегистрированное по адресу: 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 19, акционерное общество "Газпромбанк", зарегистрированное по адресу: 117420, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16, корпус 1, ___________________________________________________________ __________________________________________________________,

следующих моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, номер счета, место рождения, дату рождения, паспортные данные, адрес регистрации, номер контактного телефона, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, информация о перечисленной сумме.

Перечень действий, осуществляемых с персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств:

сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача (предоставление доступа); обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.

Я ознакомлен(а), что:

1) мое согласие на обработку персональных данных действует бессрочно с момента его подписания;

2) данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании моего письменного заявления.

"___" ____________ _____ г. _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)