Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка на праве безвозмездного пользования

Приложение N 2
к административному регламенту

для физических и юридических лиц при предоставлении земельного участка

на праве безвозмездного пользования

                                     В администрацию Гороховецкого района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        для юридических лиц - полное

                                    наименование, организационно-правовая

                                   форма, государственный регистрационный

                                      номер записи о государственной

                                   регистрации юридического лица в едином

                                 государственном реестре юридических лиц,

                                     ИНН, для физических лиц - Ф.И.О.,

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность заявителя (далее - заявитель)

                                    адрес заявителя: ____________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                    адрес электронной почты _____________

                         заявление

о предоставлении земельного участка на праве безвозмездного пользования

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

площадью _______________ кв. м, расположенный по адресу:_________________

________________________________________________________________________,

на основании ____________________________________________________________

             (указывается основание предоставления земельного участка в

            безвозмездное пользование из числа предусмотренных пунктом 2

                 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

на праве безвозмездного пользования на срок _____________________________

                                               (с учетом ограничений,

                                         предусмотренных пунктом 2 статьи

                                              39.10 Земельного кодекса

                                                Российской Федерации)

для ____________________________________________________________________.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги, прошу предоставить

(отметить V):

	в личный кабинет Единого портала государственных услуг Российской Федерации
	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг
	в Комитете по управлению муниципальным имуществом администрации Гороховецкого района

Заявитель:
	(Ф.И.О., должность представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица)		(подпись)

"

"

20

г.

На обработку персональных данных согласен (согласна) ____________________

                                                          (подпись)