Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Гороховецкого района Владимирской области от 27 декабря 2021 г. N 1591 "Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении муниципального земельного контроля, не утвержденных приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 31.03.2021 N 151 "О типовых формах документов, используемых контрольным (надзорным) органом"
- Приложение N 5. Протокол опроса
Приложение N 5. Протокол опроса
Приложение N 5
к постановлению
администрации района
от 27 декабря 2021 г. N 1591
(Типовая форма протокола осмотра)
|
| ||
|
(указывается наименование контрольного органа) | ||
|
| ||
|
от "___" ___________ 20__ г., (дата составления протокола) | ||
|
| ||
|
| ||
|
(место составления протокола) | ||
|
| ||
|
Протокол опроса | ||
|
| ||
|
1. Вид муниципального контроля: __________________________________________________________________________________________ | ||
|
| ||
|
2. Опрос проведен: | ||
|
1) ... 2) ...
| ||
|
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос) | ||
|
| ||
|
| ||
|
3. Опрос проведен в отношении: 1) ... 2) ...
| ||
|
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина) | ||
|
| ||
|
4. Контролируемые лица:
| ||
|
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие) | ||
|
| ||
|
5. В ходе опроса была получена следующая информация:
| ||
|
(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований) | ||
|
| ||
|
Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю. | ||
____________________________________
(подпись)
____________________________________________________ ____________________
(должность, фамилия, инициалы специалиста (подпись)
(руководителя группы специалистов), уполномоченного
осуществлять контрольное мероприятие)
Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых
лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время
ознакомления)*
_________________________________________________________________________
Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес
электронной почты), в том числе через личный кабинет на
специализированном электронном портале*
_________________________________________________________________________
_____________________________
* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий