Приложение

Приложение N 1
к Порядку организации
транспортного обслуживания
больных, страдающих
хронической почечной
недостаточностью к месту
проведения амбулаторного
диализа и обратно

План
перевозки больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, для проведения амбулаторного диализа и обратно (Наименование медицинской организации, адрес местонахождения)

N	Ф.И.О. больного	Группа инвалидности	Возраст	Адрес места жительства (с указанием подъезда, этажа)	Телефон стационарный, сотовый	Смена	Расписание проведения			Нуждается ли в спецтранспорте (да / нет)	Статус больного (выбывшие на пересадку, умершие)
							День недели	Начало сеанса	Окончание сеанса

Приложение N 2
к Порядку организации
транспортного обслуживания
больных, страдающих
хронической почечной
недостаточностью к месту
проведения амбулаторного
диализа и обратно

План-график
перевозки больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, для проведения амбулаторного гемодиализа и обратно
(Наименование медицинской организации, адрес местонахождения)

                           месяц: ____________

N	Ф.И.О. больного	Адрес места жительства (с указанием подъезда, этажа)	Телефон стационарный, сотовый с указанием дополнительных номеров	Смена	Расписание проведения гемодиализа
					День недели	Начало сеанса	Окончание сеанса

Приложение N 3
к Порядку организации
транспортного обслуживания
больных, страдающих
хронической почечной
недостаточностью к месту
проведения амбулаторного
диализа и обратно

ГБУ РС (Я) "Якутскмедтранс" КОНТРОЛЬНЫЙ БИЛЕТ на перевозку больного на сеанс (из сеанса) амбулаторного диализа БИЛЕТ N __________________ м.п. ФИО больного: ____________________ дата перевозки: ____________________

Приложение N 4
к Порядку организации
транспортного обслуживания
больных, страдающих
хронической почечной
недостаточностью к месту
проведения амбулаторного
диализа и обратно

Наряд-задание на "___" ___________ 20___ г.
на перевозку больных для проведения амбулаторного диализа и обратно
Наименование медицинской организации, адрес местонахождения

N	Ф.И.О. больного	Адрес фактического места жительства (с указанием подъезда, этажа)	Телефон стационарный, сотовый	Смена	Расписание проведения диализа согласно сеансов медицинских организаций		Отметка о выполнении
					Начало сеанса	Окончание сеанса

Приложение N 5
к Порядку организации
транспортного обслуживания
больных, страдающих
хронической почечной
недостаточностью к месту
проведения амбулаторного
диализа и обратно

Мониторинг перевозок больных

п/п	Место проведения амбулаторного диализа	Маршрут	Месяц
			Кол-во боль	Из них мало	Всего	Кол-во поездок		Кол-во поездок на спецтранспорте
		Откуда
					поездок	с заездом	без заезда	с заездом	без заезда
1	2	3
					0	0	0	0	0
		любой адрес г. Якутска (туда)			0
		любой адрес г. Якутска (обратно)			0
		любой адрес на территории: Марха			0
		любой адрес на территории: Марха (обратно)			0
		любой адрес на территории: Кангалассы			0
		любой адрес на территории: Кангалассы (обратно)			0
		любой адрес на территории: Тулагино-Кильдямский			0
		любой адрес на территории: Тулагино-Кильдямский (обратно)			0
		любой адрес на территории: Хатассы			0
		любой адрес на территории: Хатассы (обратно)			0
		любой адрес на территории: Табага			0
		любой адрес на территории: Табага (обратно)			0
		любой адрес на территории: Маган			0
		любой адрес на территории: Маган (обратно)			0
		любой адрес на территории: ГО "Жатай"			0
		любой адрес на территории: ГО "Жатай" (обратно)			0
					0	0	0	0	0
		любой адрес г. Мирный			0
		любой адрес г. Мирный (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Удачный			0
		любой адрес на территории: п. Удачный (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Айхал			0
		любой адрес на территории: п. Айхал (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Моркока			0
		любой адрес на территории: п. Моркока (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Светлый			0
		любой адрес на территории: п. Светлый (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Чернышевский			0
		любой адрес на территории: п. Чернышевский (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Березовка			0
		любой адрес на территории: п. Березовка (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Алмазный			0
		любой адрес на территории: п. Алмазный (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Заря			0
		любой адрес на территории: п. Заря (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Новый Арылах			0
		любой адрес на территории: п. Новый Арылах (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Тас-Юрях			0
		любой адрес на территории: п. Тас-Юрях (обратно)			0
					0	0	0	0	0
		любой адрес г. Нерюнгри			0
		любой адрес г. Нерюнгри (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Хани			0
		любой адрес на территории: п. Хани (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Бол. Хатыми			0
		любой адрес на территории: п. Бол. Хатыми (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Чульман			0
		любой адрес на территории: п. Чульман (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Серебряный Бор			0
		любой адрес на территории: п. Серебряный Бор (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Беркакит			0
		любой адрес на территории: п. Беркакит (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Иенгра			0
		любой адрес на территории: п. Иенгра (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Золотинка			0
		любой адрес на территории: п. Золотинка (обратно)			0
		любой адрес на территории: п. Нагорный			0
		любой адрес на территории: п. Нагорный (обратно)			0