Приложение N 4. Отчетная форма о работе Флюмамм

Приложение N 4

Отчетная форма о работе Флюмамм
(утв. приказом Комитета по здравоохранению Псковской области от 20 декабря 2021 г. N 851)

Наименование медицинской организации ____________________________________

Отчетный период: _____________ квартал ___________ год

Порядковый N	Наименование показателя	Количество в отчетный квартал	Итого (нарастающим итогом с начало года)
1.	Всего количество выездов
2.	Количество выполненных диагностических исследований
2.1.	Количество выполненных флюорограмм
2.2.	Количество выполненных маммографий
2.3.	В т.ч. количество выполненных диагностических исследований в рамках прохождения диспансеризации
3.	Пробег Флюмамм в км (данные спидометра)

Главный врач ____________________

                    (ФИО)

Исполнитель _____________________

                    (ФИО)

Контактный телефон исполнителя _______________