Приложение 8. Форма карты индивидуального наблюдения пациента

Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2021 г. N 1336

Форма

    Наблюдательное исследование эффективности отдельных лекарственных

            препаратов для лечения онкологических заболеваний

                Карта индивидуального наблюдения пациента

Сведения о пациенте:

ФИО _____________________________________________________________________

Пол __________________________

Дата рождения ________________ г.

Место регистрации _______________________________________________________

Полис ОМС _______________________________________

СНИЛС ___________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

                            Протокол осмотра

Дата визита: ____________________________________________________________

Цель визита: ____________________________________________________________

Пациент явился: _________________________________________________________

Причина неявки: _________________________________________________________

Жалобы:

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общий осмотр: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ECOG статус: ___________________________

Анамнез заболевания: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Код по МКБ-10: __________________________________________________________

Развернутый клинический диагноз: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Признак основной опухоли: _______________________________________________

Морфологический тип опухоли: ____________________________________________

Классификация по TNM: ___________________________________________________

     Клиническая: сТ___ cN___ сМ___

     Патологоанатомическая: рТ___ pN___ рМ___

Гистопатологическая степень злокачественности (G): ____________

Опухолевые маркеры сыворотки крови (S): _______________________

Локализация отдаленных метастазов: ____________________________

Стадия опухолевого процесса: __________________________________

Клиническая группа: ___________________________________________

Сопутствующий диагноз: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уровень сердечно-сосудистого риска SCORE: ____________

Скорость клубочковой фильтрации СКФ: _________________

                     Схема противоопухолевой терапии

Наименование схемы: sh ____________

Линия терапии: ____________________

Наименование препарата: ______________________________

Дозировка препарата: _________________________________

Режим приема препарата _______________________________

Дата