Приложение 8. Форма карты индивидуального наблюдения пациента

Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2021 г. N 1336

Форма

    Наблюдательное исследование эффективности отдельных лекарственных

            препаратов для лечения онкологических заболеваний

                Карта индивидуального наблюдения пациента

Сведения о пациенте:

ФИО _____________________________________________________________________

Пол __________________________

Дата рождения ________________ г.

Место регистрации _______________________________________________________

Полис ОМС _______________________________________

СНИЛС ___________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

                            Протокол осмотра

Дата визита: ____________________________________________________________

Цель визита: ____________________________________________________________

Пациент явился: _________________________________________________________

Причина неявки: _________________________________________________________

Жалобы:

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общий осмотр: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ECOG статус: ___________________________

Анамнез заболевания: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Код по МКБ-10: __________________________________________________________

Развернутый клинический диагноз: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Признак основной опухоли: _______________________________________________

Морфологический тип опухоли: ____________________________________________

Классификация по TNM: ___________________________________________________

     Клиническая: сТ___ cN___ сМ___

     Патологоанатомическая: рТ___ pN___ рМ___

Гистопатологическая степень злокачественности (G): ____________

Опухолевые маркеры сыворотки крови (S): _______________________

Локализация отдаленных метастазов: ____________________________

Стадия опухолевого процесса: __________________________________

Клиническая группа: ___________________________________________

Сопутствующий диагноз: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уровень сердечно-сосудистого риска SCORE: ____________

Скорость клубочковой фильтрации СКФ: _________________

                     Схема противоопухолевой терапии

Наименование схемы: sh ____________

Линия терапии: ____________________

Наименование препарата: ______________________________

Дозировка препарата: _________________________________

Режим приема препарата _______________________________

Дата начала терапии: _________________________________

               Оценка эффективности и безопасности терапии

Результат оценки ответа опухоли по критериям RECIST 1.1/iRECIST: ________

Токсичность препарата: _______________________________

     Тип токсичности: ________________________________

     Критерий токсичности: ___________________________

     Степень токсичности: ____________________________

     Дата появления симптомов токсичности: ___________

Проведение корректирующей терапии: ____________________________

Схема корректирующей терапии: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Изменение дозы препарата: _______________________________________________

     Дозировка препарата: _________________

Отмена лекарственной терапии: ___________________________________________

     Причина отмены лекарственной терапии: ______________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата следующего визита: ___________________

Лечащий врач: ___________________/______________________________________/

                   (подпись)                   (расшифровка)