Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Московской области от 14 января 2022 г. N 6-Р "Об организации обеспечения детского населения Московской области незарегистрированным в Российской Федерации лекарственным препаратом Этосуксимид (торговое наименование "Петнидан", капсулы 250 мг N 100) для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям"
- Приложение 2. Расписка в получении лекарственного препарата
Приложение 2. Расписка в получении лекарственного препарата
Приложение 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Московской области
от 14.01.2022 N 6-Р
Форма
РАСПИСКА
В ПОЛУЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
(2 экз.)
Международное непатентованное /-----------------------------------------\
наименование | |
|-----------------------------------------|
Торговое наименование | |
|-----------------------------------------|
Лекарственная форма | |
|-----------------------------------------|
Дозировка | |
|-----------------------------------------|
Фасовка | |
|-----------------------------------------|
Количество упаковок | |
\-----------------------------------------/
ОТПУЩЕНО (ВЫДАНО) /---------------------------------------------\
| |
|---------------------------------------------/
Наименование медицинской | | /---------------\
организации / аптечной | | | |
организации \---------------------------/ | |
| |
Код медицинской /-----------------------------\ | |
организации / аптечной | | | | | | | | | | | | | | | | | |
организации \-----------------------------/ | |
(при наличии) Штамп организации | |
\---------------/
Кем выдан Фамилия /-------------------------\
| |
|-------------------------|
Имя | |
|-------------------------|
Отчество | |
(при наличии) \-------------------------/
ПОЛУЧИЛ
Фамилия /---------------------------------------\
| |
|---------------------------------------|
Имя | |
|---------------------------------------|
Отчество (при наличии) | |
|---------------------------------------|
Паспорт (серия, номер) | |
|---------------------------------------|
Кем и когда выдан | |
|---------------------------------------|
Адрес проживания | |
|---------------------------------------|
ФИО пациента, дата рождения | |
\---------------------------------------/
Дата отпуска "__"_______ 20__ г.
(выдачи)
_____________________ __________________________________ ________________
(Подпись получателя) (фамилия, инициалы получателя) (Дата)
Препарат запрещается передавать / продавать другим лицам.
Остаток лекарственного препарата необходимо возвращать в
уполномоченную организацию Министерства здравоохранения Московской
области, которая его выдала.
О случаях возникновения нежелательных реакций, а также при
неэффективности лечения необходимо сообщить лечащему врачу (участковому
педиатру или невропатологу) и направить информацию, заполнив форму
обращения на сайте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
(http://wvvw.roszdravnadzor.ru/services/people) или направить информацию
по адресу: 109074, г. Москва, Славянская площадь д. 4, строение 1.
При перевозке полученного лекарственного препарата (например, при
выезде на дачу) следует иметь при себе заключение врачебной комиссии
либо протокол федерального консилиума, либо данную расписку.
С информацией ______________________ / _____________________________
ознакомлен (подпись получателя) (фамилия, инициалы получателя)