Приложение 1. Заявка на получение Субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета городского округа
Кинешма социально ориентированным
некоммерческим организациям

Заявка
на получение Субсидии

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность членов некоммерческой организации
Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией
Количество реализованных социальных проектов за истекший год (с указанием проектов)
Наличие опыта реализации мероприятий по направлению проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта, руб.
Запрашиваемый размер субсидии для реализации проекта, руб.
Предполагаемая сумма софинансирования реализации проекта, руб.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

__________________________________________ (наименование должности руководителя некоммерческой организации)	______________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
"_____" _______________ 20___г. М.П.