Приложение 2. Заявление о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение 2
к Порядку расчета и возврата сумм инициативных
платежей, подлежащих возврату лицам (в том
числе организациям), осуществившим их
перечисление в бюджет Белогорского
муниципального округа на реализацию
инициативного проекта

                                     В администрацию Белогорского

                                     муниципального округа

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                       Ф.И.О. плательщика, документ,

                                          удостоверяющий личность,

                                                 почтовый адрес

                                      (для юридических лиц - юридический

                                                    адрес)

                             Заявление

     На основании уведомления уполномоченного органа от ______________ г.

N ______ о возврате инициативных  платежей,  подлежащих  возврату,  прошу

осуществить возврат суммы инициативных платежей в размере _______________

рублей, внесенных в рамках реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

    наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

     Сведения о банковских  реквизитах  для  перечисления  возврата  сумм

инициативных платежей:

Расчетный счет: ________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________

БИК: ____________________________

К/счет: ___________________________

________________ ___________________________

   (подпись)         (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___г.

Заявление принято "____" ______________20 __ г.

Должностное лицо, уполномоченного органа

ответственного за прием заявления __________ _____________________

                                  (подпись)  (расшифровка подписи)