Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования
и пожизненного наследуемого владения
земельным участком
при отказе землепользователя,
землевладельца от принадлежащего им права
на земельный участок"

                                                          Форма документа

                             РАСПИСКА

                      в получении документов

Орган предоставления услуги: Администрация Пичаевского района Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя ______________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) представителя заявителя _______________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов

к выдаче: "____" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя - только если

 документы поданы лично в Администрацию или в многофункциональный центр)

"____" _____________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"____" _____________ 20__ г.