Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению
администрации
муниципального образования
город Новомосковск
от 11.11.2021 N 2969

В администрацию муниципального образования город Новомосковск ___________________________________ ___________________________________ (для юр. лиц, в т.ч. органов гос. власти и местного самоуправления, - указываются полное наименование, ОГРН, фактический адрес; для ИП - Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), ОГРН, адрес регистрации по месту жительства; для физических лиц - Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством РФ, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

Заявка
о создании места (площадки) накопления твердых
коммунальных отходов на территории муниципального
образования город Новомосковск

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (ТКО) на территории муниципального образования город Новомосковск:

1. Данные о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес: _______________________________________________________________

1.2. Географические координаты: ____________________________________________

2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

2.1. Вид покрытия: ________________________________________________________

2.2. Ограждение: _________________________________________________________

2.3. Площадь покрытия: ____________________________________________________

2.4. Места накопления КГО: ________________________________________________

2.5. Количество планируемых к размещению контейнеров, в том числе для раздельного накопления ТКО/бункеров с указанием их объема (куб. м):

________________________________________________________________________

3. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:

3.1. Для юридического лица:

- полное наименование: ___________________________________________________

- ОГРН: _________________________________________________________________

- фактический адрес: ______________________________________________________

3.2. Для индивидуального предпринимателя:

- Ф.И.О. (отчество указывается при наличии): _________________________________

- ОГРНИП: ______________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

3.3. Для физического лица:

- Ф.И.О. (отчество указывается при наличии): _________________________________

- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

- контактные данные: _____________________________________________________

4. Данные о предполагаемых источниках образования ТКО, которые планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО: ________________________

4.1. Сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства (МКД, ИЖС, здание, иной капитальный объект либо территория (часть территории) поселения), при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, складируемые в соответствующих местах (на площадках) накопления ТКО:

________________________________________________________________________

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений. Для юридического лица:
Заявитель	_____________________/ (должность для юр. лица)	______________/ (подпись)	___________________/ (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии))
Для индивидуального предпринимателя (физического лица):
Заявитель	_____________________/ (подпись)	__________________________________/ (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии))
"___" ___________ 20 __ года