Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 14 января 2022 г. N 6

"Форма
к Порядку выдачи удостоверения гражданам
Российской Федерации, относящимся
к категории дети войны,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 11 марта 2016 г. N 106

                        Государственное казенное учреждение

                        "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                           заявителя)

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу:

                        _________________________________________________

                        документ, удостоверяющий личность:

                        серия ____________ номер ________________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        гражданство _____________________________________

                        номер страхового свидетельства обязательного

                        пенсионного страхования* ________________________

                        телефон (для СМС-информирования)_________________

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                           представителя)

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                        _________________________________________________

                        документ, удостоверяющий личность:

                        _________________________________________________

                        серия ____________ номер ________________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        действующий на основании

                        _________________________________________________

                        (указать документ, подтверждающий полномочия

                        представителя)

                        серия ____________ номер ________________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        номер контактного телефона ______________________

                        адрес электронной почты__________________________

Заявление
о выдаче (замене) удостоверения

Прошу выдать ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 удостоверение  (дубликат удостоверения)  категории  дети  войны (нужное

прописать).

Обстоятельства замены удостоверения _____________________________________

                                         (утрата, непригодность, иное)

О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

 /-\ путем направления (вручения) письменного извещения

 \-/

 /-\ СМС-сообщением на номер ____________________________________________

 \-/

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N	Наименование документа	Количество
1
2
3

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Подпись заявителя: __________________ дата: "____" _____________ 20___ г. Подпись представителя заявителя: _______________ дата: "____" __________ 20___ г.

_____________________________

* сведения представляются по инициативе заявителя"