Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 14 января 2022 г. N 6

"Форма N 7
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки гражданам Российской Федерации,
относящимся к категории дети войны,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 12 апреля 2016 г. N 185

                        Государственное казенное учреждение

                        "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                           заявителя)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        документ, удостоверяющий личность:

                        _________________________________________________

                        серия ____________ номер ________________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        гражданство _____________________________________

                        номер страхового свидетельства обязательного

                        пенсионного страхования* ________________________

                        телефон (для СМС-информирования)_________________

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                           представителя)

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу:

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        документ, удостоверяющий личность:

                        _________________________________________________

                        серия ____________ номер ________________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        действующий на основании

                        _________________________________________________

                        (указать документ, подтверждающий полномочия

                        представителя)

                        серия ____________ номер ________________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        номер контактного телефона ______________________

                        адрес электронной почты__________________________

Заявление

     Прошу        предоставить     компенсацию    части    расходов    за

санаторно-курортное лечение.

     Денежные  средства,  предусмотренные  на  компенсацию  за фактически

понесенные расходы за путевку (курсовку), перечислять (нужное отметить):

 /-\ на расчетный счет (заявителя)

 \-/

 /-\  на   расчетный   счет   санаторно-курортной   либо   иной  лечебно-

 \-/ профилактической   организации  ((указывается  только  для  граждан,

 выезжающих в составе организованной группы)

_________________________________________________________________________

                     (наименование учреждения)

 /-\ почтовым переводом _________________________________________________

 \-/                              (N почтового отделения)

О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

 /-\ путем направления письменного извещения адрес электронной почты

 \-/

 /-\ СМС-сообщением

 \-/

     В  ином  случае заявитель будет уведомлен в соответствии со способом

подачи  заявления  (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении

-  в  случае  поступления  заявления и документов в Учреждение при личном

обращении  либо  почтовым отправлением, в МФЦ - в случае подачи заявления

через  МФЦ,  в  личный  кабинет  заявителя  - в случае подачи заявления и

документов    через    Портал    государственных  и  муниципальных  услуг

Сахалинской области).

     Период отдыха ______________________________________________________

     О    необходимости      оформления      санаторно-курортной    карты

предупрежден(а).

К настоящему заявлению прилагаю:

N пп.	Перечень документов	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

Подпись заявителя:   __________________ Дата "____" ____________ 20___ г.

Подпись представителя заявителя _________ Дата "____" _________ 20___ г."