Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 14 января 2022 г. N 8

"Форма N 1
к Порядку выплаты пособия
квалифицированным специалистам в
целях их стимулирования к переселению
на Курильские острова на постоянное
место жительства и работы в
государственных и муниципальных
учреждениях Сахалинской области,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 29 июля 2016 г. N 372

Заявление
о включении в Программу

     В агентство по  труду и занятости  населения  Сахалинской области от

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

         (указывается адрес места жительства (пребывания) и

   адрес фактического проживания на территории Курильских островов)

контактные телефоны: ___________________________________________________,

E-mail: ________________________________________________________________,

                                 (при наличии)

относящегося к категории:

 /-\ квалифицированный  специалист, переселяющийся на Курильские острова;

 \-/

 /-\ квалифицированный  специалист,  вернувшийся  на  Курильские  острова

 \-/ после обучения.

     В  соответствии  с  государственной  программой  Сахалинской области

"Социально-экономическое    развитие   Курильских  островов  (Сахалинская

область)  на 2016 - 2025 годы", утвержденной постановлением Правительства

Сахалинской  области  от  28.12.2015  N 548  (далее  -  Программа), прошу

включить меня в Программу в связи с трудоустройством с "___" ____________

20___ года в учреждение

________________________________________________________________________,

            (указывается наименование учреждения, ИНН,

           адрес места нахождения учреждения, должность)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                (паспорт серия, номер, когда и кем выдан)

     Документы об образовании (обучении) и о квалификации:

     Диплом(ы):

_________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан, форма обучения (при наличии), профессия

             (специальность), направление подготовки

________________________________________________________________________,

     Сертификат специалиста (при наличии):

_________________________________________________________________________

        (серия, номер, когда и кем выдан, направление подготовки)

     Обязуюсь    уведомить  агентство  по  труду  и  занятости  населения

Сахалинской  области  или  областное  казенное учреждение центр занятости

населения   Сахалинской  области  (далее  -  Центр  занятости)  в  случае

расторжения  или прекращения трудового договора до истечения 5 лет с даты

заключения  трудового  договора с учреждением в течение 3 рабочих дней со

дня  расторжения  или  прекращения  трудового договора с указанием даты и

причины его расторжения.

     Сообщаю, что я являюсь (не являюсь) получателем

                  (ненужное зачеркнуть)

     единовременной  компенсационной  денежной  выплаты  на обустройство,

предусмотренной    Положением    о  дополнительных  социальных  гарантиях

студентам,  ординаторам  и  отдельным категориям медицинских работников в

порядке  их  предоставления,  утвержденным  постановлением  Правительства

Сахалинской области от 23.04.2014 N 183.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     Обязуюсь  в  течение  3  рабочих  дней  сообщить в Центр занятости о

расторжении    или   прекращении  трудового  договора  с  учреждением  до

истечения  5  лет с даты заключения трудового договора с указанием даты и

причины расторжения или прекращения трудового договора.

     С  Порядком  выплаты  пособия квалифицированным специалистам в целях

их  стимулирования  к  переселению  на  Курильские  острова на постоянное

место  жительства  и работы в государственных и муниципальных учреждениях

Сахалинской    области,    утвержденным    постановлением   Правительства

Сахалинской области от 29.07.2016 N 372, ознакомлен(а).

     О    принятом    решении   прошу  проинформировать  (указать  способ

информирования):

 /-\ по телефону ________________________________________,

 \-/

 /-\ по почте ___________________________________________,

 \-/                  (указать почтовый адрес)

 /-\ по электронной почте _______________________________,

 \-/                        (указать электронную почту)

 /-\ при личном обращении в Центр занятости.

 \-/

     Даю  согласие  на  обработку  и  использование персональных данных в

соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

_______________   ______________________   ______________________________

    (дата)              (подпись)                (расшифровка подписи)